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市政燃气管道检查用表 被检公司名称： 被检管道所在地段： 检查日期： 项目 检查内容 检查情况 备注 资料检查情况 1.建设是否通过规划审批 是□ 否□ 　 2.是否按TSG D7004规范进行全面检验或年度检查 是□ 否□ 　 3.竣工图纸、资料齐全 是□ 否□ 4.日常巡检记录 有□ 无□ 　 5.是否属于20年以上的老旧管网 是□ 否□ 现场检查情况 1.有无被占压或净距不足现象 有□ 无□ 　 2.阀门启闭是否灵活 是□ 否□ 3.地面标志是否完好 是□ 否□ 　 其他检查情况 检查人员签字： 被检查公司负责人签字：