广西中小学心理健康教育名师工作室申报书.docxVIP

附件1广西中小学心理健康教育名师工作室 申报书申报学校（单位）： 申报人： 联系电话： 广西壮族自治区教育厅 2022年10月 填表说明 一、按表格填写各项内容时，要实事求是，表达要明确、严谨。 二、申请书为A4复印纸，于左侧装订成册，经县（市、区） 教育局、设区市教育局审核意见后，报送自治区教育厅。电子文 档按文件要求上报。 三、提供先期相关研究成果复印件，装订好后作为附件附在 表后。 四、填表人承诺申报书所填写的内容属实。 一、工作室主持人基本情况 姓名 性别 附照片 出生年月 民族 政治面貌 籍贯 学历 学位 所学专业 获得注册心理 咨询师时间 工作单位及 职务 专业技术 职称 手机号 主要特长或 研究方向 通信地址 工作经历 （包括工作单位和职务,从事心理健康教育工作等相关情况） 学术情况 （包括主持的课题或第一作者的论文、著作等，每类不超过5项，总 数不超过10项，需另附证明材料） 参照格式：序号+论文（论著名）+刊物名（论著出版社名）+刊发（论 著印刷）时间。如某论文或论著获奖，请在其后用括号备注获奖等级 和发奖单位。不便列表，也可以用文字描述。 二、工作室成员基本情况27工作室成员（不含主持人，15—30人） 姓名 工作单位 职务/职称 年龄 主要 研究领域 承担工作 2-2工作室指导专家团队（行政部门、教研机构和高校，3—5人） 专家姓名 工作单位 职务/职称 联