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院感质量管理核查标准 院感质量管理核查标准 PAGE54 院感质量管理核查标准 院感质量管理核查标准 第一部分临床科室医院感染管理核查标准  (100  分) 核查项目消毒隔断无菌技术 核查标准1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完满。3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时干净消毒办理，湿化瓶由供应室一致回收冲洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。5、用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时干净消毒办理，有记录。6、运送工具（担架、轮椅等）保持干净，每日消毒，120每次接送病人后及时对车内用品进行干净消毒办理，污染时随时消毒，记录完满。7、溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，高出2h后不得使用。8、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得高出24h。9、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml消毒液 核查方法现场查观察资料 分值38分 扣分标准一处不吻合扣2分 开启后有效期 7天。手消毒液开启后有效期 30天。 10、 空气消毒记录完满，使用中灯无灰尘，强度不低于 2 70uW/cm。 11、 循环风紫外线及其他空气净化消毒机器有消毒记录 及冲洗保护记录。 12、 拖布、布巾分开使用，分开冲洗，拖布表记清楚， 消毒后悬挂晾干。 13、 床单位终末消毒及时、完整，擦床头桌有专用巾， 一桌一巾，一用一消毒。 14、 医疗地域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等 保持干净，如期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱 内物品摆放次序正确，先期先用。 15、 进治疗室、换药室衣帽整齐，操作时戴口罩。 16、 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，严禁 在病房、走廊清点污染的被服。 17、 六项指示卡粘贴在病历上 18、 手术科室备皮方法及备皮机会吻合要求。 19、 感生病人与非感生病人分开部署， MDRO病人无法单 独部署时，同种病原体病人同室隔断，用物固定，感染预 防控制措施落实到位，有自查记录。 1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识认识率 100%， 现场查察 12分 一处 洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。 提问 不吻合 手卫生 2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单次序归档。 扣2分 3、水龙头、皂盒等设施干净无污垢，肥皂干燥，干净存放，倡议使用洗手液。4、接触不同样病人或为不同样病人操作时洗手或手消毒。5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 一次性 1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂， 一次性医疗用品移除 现场查察 12分 一处不符 医疗用品 外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用 看资料 合 医疗废物 随开，使用前先检查有无破坏、漏气、有效期等。 扣2分 2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、医疗废物就地分类收集，防范二次污染，不得混入生活垃 圾。 4、在合适的地址和高度放置利器盒， 并规范使用，无盖底分 离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注 明开启时间，外加黄袋。 5、医疗废物包装袋或容器表记、标签、封口、装载量等吻合 要求。感染性废物日产日清，损害性废物不高出48小时。 荒弃的胎盘应有数量和重量记录。 6、科室医疗废物交接回收记录完满，月底及时交总务科。 医院 1、发散病例24h内填报感生病例报告卡， 出现流行趋势、暴 现场查察 16分 一处 感染 发时马上报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院 看资料 不吻合 监测 感科联系、报告。 扣2分 2、掌握医院感染诊疗标准，无错报、漏报和迟报。 3、医院感染报告卡、检查表填写无漏项， 病程记录中有医院 感染情况记录。 4、干净手术切口胃染率≤%。 5、临床科室有医院感染暴发的应急方案。 有重点部位、重点 环节、危险峻素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。 6、积极睁开院感病例筛查和目标性监测， 有细菌耐药性、抗 菌药物监控资料，感生病例资料完满， 应用质量管理工具 进行汇总解析，有整改措施，表现连续质量改进。 7、每个月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、再生儿等）。8、环境卫生学及消毒灭菌收效监测达标，资料完满。 组织 1、有科室医院感染管理小组，并如期睁开活动，专题谈论有 现场查察 4分 一处 管理 记录，感染控制手册记录完满。 提问 不吻合 2、管理小组及各种人员分工清楚，职责明确。 扣2分 任职 1科室每个月组织医院感染知识学习 2次，记录规范，有考试，