望闻问切版九型体质调查表.docxVIP

中医体质判断及健康状况检查表 姓名________________ 地址________________ 诊断号________________ 我们每一个人都是不一样的，不一样的生长环境，不一样的生活方式，不一样的性格，这就决定了我们每一个人拥有不一样的体质。那么，您 是哪一种体质，这类体质偏向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，终究哪一种是合适您的？ 本问卷采集您的健康信息是医生为您剖析评估体质和健康状况的重要参照依照，请您务必逐项仔细填写，不然会直接影响您的体质评估结果和调治指导方案。 我们会珍爱您的个人资料并妥当保存，请您放心！ 填表日期____年____月____日 编号□□□□□□ 个人基本信息 姓名_______________ 家庭地址 出诞辰期________________ 身高____cm体重____kg 腰围__________cm 婚姻状况：□未婚□已婚  性别______ 联系电话________________ 血压____/_____mmHg 肤色 您的饮食习惯（可多项选择） □偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜平淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻 □偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜喝茶□喜饮咖啡 □无特别饮食喜好 其余说明________________________________________________ 您的睡眠状况（可多项选择） □早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律□失眠 □多睡□多梦□易醒 往常每日睡____小时；往常每日夜晚____点钟开始睡眠 您的工作生活状况（选一项） □繁忙紧张□安适，无所作为□一般平时 体育锻炼状况（可多项选择） □不运动□运动 □球类运动□漫步□跑步□游泳□器材运动 每周锻炼____次，每次锻炼____小时 抽烟喝酒状况 □不抽烟□抽烟抽烟____年，每周____包 □不喝酒□喝酒喝酒____年，每周____两 身体状况检查： 1、面色：□红□黄□白□黑□青 2、眼睛：□干涩□昏花□眩晕□哭泣□哭泣 □痛苦 □痒 □左眼 □右眼 3、牙齿： □齐整 □有缝 □痛苦 □松动 4、耳： □耳鸣 □耳聋 □痛苦 □痒 □流水 5、鼻： □不通 □流涕 □凉 □热 6、咽： □咽干 □咽痛 □咽痒 □吞咽困难 7、胸： □满 □闷 □胀 □痛 □热凉 8、乳： □胀 □痛 □增生 □肿块 □左右 9、胁： □胀 □痛 □热 □凉 □左右 10、腹： □胀 □满 □痛 □肿 □硬 11、外阴： □肿 □胀 □痛 □热 □凉 □附胀 □挛缩 12、心和心跳次数： □烦 □悸 □慌 □紧 □痛 □凉 □热 □跳快 13、心下： □满 □闷 □胀 □堵 □烧 14、胃： □满 □酸 □胀 □痛 □热凉 15、头： □晕 □麻 □木 □痛 □沉 □痛： 16、项： □僵 □痛 □酸重 □不可以转动 17、肩： □痛 □凝 □深重 □萎缩 □凉 □热 □左右 18、臂： □痛 □麻 □木 □胀 □酸 19、手： 20、背： 21、腰： 22、腿： 23、膝： 24、足： 25、足跟：  □颤 □凉 □热 □左右 □凉 □热 □干 □出汗 □麻 □颤 □指痛 □甲痛 □萎缩 □左右 □痛 □酸 □重 □胀 □凉 □热 □左右 □酸 □重 □痛 □胀 □凉 □热 □中间 □左右 □痛 □痛 □酸 □重 □麻 □木 □肿 □胀 □僵 □软 □凉 □热 □内侧 □外侧 □左右 □痛 □肿 □凉 □热 □软 □骨痛 □无力 □左右 □痛 □胀 □麻 □木 □软 □凉 □热 □左右 □痛 □凉 □热 □麻 □胀 □左右 26、足趾： □麻 □痛 □胀 □凉 □热 □左右（请注明部位） 27、大便 □干 □湿 □粘 □便秘 □失禁 □色黑 □色黄 □色白 □色白 □溏泻 □一日一次 □一日数次 □多日一次 28、小便 □多 □少 □不畅 □不由 □色黄 □色白 □次数多 □次数少 29、房事 □有 □无 □多 □少 □阳亢 □阳痿 □早泄 □手淫 □曾打胎 30、月经（女士）：□有 □无 □先期 □后期 □多 □少 □暗 □红 □淡 □浓 □稠 □清稀 □有血块 □痛经 □漏泻 31、白带（女士） □有 □无 □多 □少 □白 □黄 □黄 □腥 □臭 32、七情 □愉悦 □愤慨 □郁闷 □思虑 □伤心 □惧怕 □惊悸 中医舌脉诊状况 1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫 2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹 □舌下静脉曲张 其余说明____________________________________________ 3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无 其余说明_________________________________________