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我国现行慢性病管理服务与费用支付 公卫项目支持 慢性病管理 筛查建档 + 随访教育 （经费/公卫标准） GP团队 专科后盾 临床服务 医保支持 看病/改善症状 百姓需求 小部分 基本医疗/临床标准 综合/连续/协调/可及 全-专结合 人-病兼管 医患互动 责任共担 费用节省 健康改善 （经费） 大部分 第三十页，共五十页。 慢性病管理特点 管人 沟通 全方位 个体性 持续性（进展） 事无巨细 …… 第三十一页，共五十页。 慢病管理项目实施的3个目标 — 如何尽可能多地发现病人/高危者？ —撒网/播种 如何把这些人变成自己的“粉丝”？ —建立关系 如何使服务与医患关系可持续发展？ —长期维护 第三十二页，共五十页。 每案必究的4问： 什么原因使我碰到了他？ —他的需求 我能够帮他做些什么？ —我的应对 他可能存在什么误区？ —他的谬误 我怎么才能令他信服？ —我的魅力 第三十三页，共五十页。 GP团队：如何管理高血压/糖尿病病人？ 一、门诊新病人的筛检评估 （全面：血压血糖/合并症/危险因素/遵医行为） 二、门诊老病人的随访管理 三、患病人数累计登记随访 四、个体化病人教育 五、个体化治疗方案 六、个体化随访复查计划和实施 七、协调专科服务与提供／协助转诊 八、医患充分沟通 九、个体化需求应对 十、效果评估（6～12个月）（耗资？） 第三十四页，共五十页。 慢病监测：临床实用工具（部分） 颈围（上半身脂肪，M=40.5cm，F=34.2cm） 大血管杂音（颈动脉） 足背动脉搏动 抑郁状态初评 尿微量白蛋白 卧床病人大腿周径测量 …… 第三十五页，共五十页。 局部解剖学特点：因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后通过，最易受压迫而致下肢静脉回流受限 重点看左腿！ 第三十六页，共五十页。 踝臂指数（ ABI）可广泛应用 美国心脏协会(AHA) 强调，无症状动脉粥样硬化者是未来发生心血管事件的高危人群，应做好一级预防，并建议使用无创、简便、可诊室应用的筛查方法 近年来,国外多项大规模的临床试验已经证实：ABI检测是诊断外周动脉病(PAD)的有效、无创的手段；ABI异常是心、脑血管事件和死亡率的强有力的预测因子。ABI的临床应用价值在国外已得到广泛认可 第三十七页，共五十页。 扩大覆盖：个体-群体相结合的方法 口碑/宣传 身边榜样 吸引更多个体-小群体 各种组织 及日常活动 牢固掌握大群体 （病人/高危/健康人） 适应需求 服务到位 小众（临床） 大众（公卫） 从有需求的个体切入 产生效果与凝聚力 GP-桥梁 第三十八页，共五十页。 GP诊疗制度改革 家庭医生制（医保守门人） 与医院/专科医生关系 与养老体系关系 与社工体系（民政）关系 …… 多重重要社会角色 第三十九页，共五十页。 英国医疗保健体系 National Health Service 第一页，共五十页。 社区卫生 架构 社区诊所： 民营机构 管办分离 单线管理 第二页，共五十页。 民营机构 医生合伙人 – 责任人 聘用 护士，心理咨询师，理疗师 秘书，前台 诊所 – 私人产业， 政府资助 第三页，共五十页。 台灣基層診所 蔡文仁診所 第四页，共五十页。 台灣基層診所 林恆立耳鼻喉科 第五页，共五十页。 台灣基層診所 第六页，共五十页。 济南市开展家庭医生式 服务的实践与探索 济 南 市 卫 生 局 2012年7月 第七页，共五十页。 * 居民健康的“守门人” —上海市徐汇区社区卫生改革与发展 徐汇区卫生局 刘诗强 2012年7月 第八页，共五十页。 北京家庭医生式服务之历程 北京市卫生局 许峻峰 2012年7月 第九页，共五十页。 积极试点开创全科医生新时代 顾 湲 首都医科大学 第十页，共五十页。 新医改总目标 — “健康中国2020” 建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、方便、有效、价廉的医疗卫生服务。 强调：人人享有基本医疗卫生服务 ——这是第一次把基本医疗明确定义为对全体国民的公共服务（政府责任！！！），作为一种基本人权！ 第十一页，共五十页。 国务院《关于建立GP制度的指导意见》 到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。 保基本强基层建机制最突出体现 人人享有家庭医生 第十二页，共五十页。 GP制度核心 建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生