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老年人中医药健康管理服务记录表填写指南 老年人中医药健康管理服务记录表--- 平易质 请依据近一年的体验和感觉，回答以 没有 极少 有时 常常 老是 下问题。 （根本/向来没有） （有一点/有时） （有些/少量时间） （相当/多半时间） （特别/每日） (1) 您精力充分吗？ 1 2 3 4√ 5 (2) 您简单疲备吗？ 1 2√ 3 4 5 (3) 您简单气短，接不上气吗？ 1 2√ 3 4 5 (4) 您说话声音低弱无力吗? 1√ 2 3 4 5 (5) 您感觉闷闷不乐、情绪低落吗 ? 1 2√ 3 4 5 (6) 您简单精神紧张、忧愁不安吗 ? 1√ 2 3 4 5 (7) 您由于生活而感觉孤单、失落吗？ 1 2√ 3 4 5 (8) 您简单感觉惧怕或遇到惊吓吗 ? 1 2√ 3 4 5 (9) 您感觉身体深重吗？ 1 2√ 3 4 5 (BMI＜24) (24≤BMI＜25) (25≤BMI＜26) （26≤BMI＜28） (BMI≥28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2√ 3 4 5 (11)您手脚发凉吗? 1√ 2 3 4 5 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷 吗？ 1 2√ 3 4 5 (13) 您比一般人耐受不了严寒吗？ 1√ 2 3 4 5 (14) 您简单患感冒吗? 1一年＜2次 2√ 3一年感冒5-6次 4一年8次以上 5每个月都感冒 (15) 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 1 2√ 3 4 5 吗? (16) 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1√ 2 3 4 5 1√ 2 3 4 5 (17)您简单过敏吗? 每次碰到上述 向来没有 一年1、2次 一年3、4次 一年5、6次 原由都过敏 (18) 您的皮肤简单起疙瘩吗？ 1√ 2 3 4 5 (19) 您的皮肤在不知不觉中会出现青 1√ 2 3 4 5 紫瘀斑、皮下出血吗? (20) 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? 1√ 2 3 4 5 (21) 您皮肤或口唇干吗? 1 2√ 3 4 5 (22) 您有肢体麻痹或固定部位痛苦的 1 2√ 3 4 5 感觉吗？ (23) 您面部或鼻部有油腻感或许油亮 1 2√ 3 4 5 发光吗? 您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗? 1√ 2 3 4 5 (25) 您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1√ 2 3 4 5 (26) 您感觉口干咽燥、总想喝水吗？ 1√ 2 3 4 5 (27) 您感觉口苦或嘴里有异味吗? 1 2√ 3 4 5 (28) 您腹部肥大吗? 1 2√ 3 4 5 （腹围80cm） (腹围80-85cm) (腹围86-90cm) (腹围91-105cm) 腹围105cm 您吃(喝)凉的东西会感觉不舒畅 或许怕吃(喝)凉的东西吗？ 1√ 2 3 4 5 (30) 您有大便黏滞不爽、解不尽的感 1 2√ 3 4 5 觉吗? (31) 您简单大便干燥吗? 1 2√ 3 4 5 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 1√2345 吗? (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ 1√ 2 3 4 5 种类 平易质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质 1．得分22 1 ．得分7 1 ．得分5 1 ．得分7 1 ．得分6 1．得分7 1 ．得分5 1 ．得分7 1．得分5 鉴识 2．是 2 ．是 2 ．是 2 ．是 2 ．是 2．是 2 ．是 2 ．是 2．是 体态适中 元气不足: 阳气不足: 阴液亏少: 体型肥胖 面垢油光、 血行不畅： 神态抑郁 项目 面色红润 疲备、气短、 畏寒怕冷 口燥咽干、 腹部肥满 口苦舌苔 肤色暗淡 过敏体质 忧愁纤弱 精力充分 自汗 手足不温 手足心热 口黏苔腻 黄腻 舌质紫暗 老年人中医药健康管理服务记录表填写指南 老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质 请依据近一年的体验和感觉，回答以 没有 极少 有时 常常 老是 下问题。 （根本/向来没有） （有一点/有时） （有些/少量时间） （相当/多半时间） （特别/每日） (1) 您精力充分吗？ 1 2 3√ 4 5 (2) 您简单疲备吗？ 1 2 3 4√ 5 (3) 您简单气短，接不上气吗？ 1 2 3√ 4 5 (4) 您说话声音低弱无力吗? 1 2 3√ 4 5 (5) 您感觉闷闷不乐、情绪低落吗 ? 1 2 3√ 4 5 (6) 您简单精神紧张、忧愁不安吗 ? 1√ 2 3 4 5 (7) 您由于生活而感觉孤单、失落吗？ 1 2√ 3 4 5 (8) 您简单感觉惧怕或遇到惊吓吗 ? 1 2√ 3 4 5 1 2√ 3 4 5 您感觉身体深重吗？ (BMI＜24) (24≤BMI＜25) (25≤BMI＜26) （26≤BMI＜28） (BMI≥28) (10) 您眼睛干涩吗? 1√ 2 3 4 5 (11) 您