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第九章循证医学与药物治疗109 西安医学院药剂教研室 冯锁民 循证医学：循证医学是从20世纪90年代以来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制定出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。 循证医学(evidence based medicine，EBM) ：即遵循证据的医学，是一种科学思想和工作方法。是对传统经验医学认识和实践模式的挑战。已成为疾病诊断、药物治疗的思想指南和实践工具。 是在维护患者健康过程中，主动地、明确地、审慎地应用目前最佳的证据作出决策，为评价疾病治疗效果和合理的药物治疗提供更加科学的依据。 最佳证据来源：外来的，他人的。经过高质量系统评价和高质量随机对照多中心临床试验结论是最佳来源。应符合因素可控、同质可比、结果重现、随即对照。 一.循证医学概述 循证医学：循证医学是从20世纪90年代以来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制定出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。 健康：不仅是没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态。 一.循证医学概述 如何决策：要将个人临床经验、最佳的研究证据与 患者具体情况有机地结合起来，做出科学决策。 1992年，英国成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane协作网，帮助世界医药工作者开展系统评价。中国1996年成立EBM中心并加入Cochrane协作网。 其研究结果成为医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发的参考依据。 二.循证医学的实施步骤 1.提出Q(确定目标）：找准临床问题是实施循证医学的前提条件和起点。提出的问题大多是围绕患者诊治的中心展开，主要有：临床概况、病因学、临床表现、鉴别诊断、治疗方案、预后方面、预防方面 2.获取有关证据; ①4S证据评价服务系统（计算机支持，有原始研究、证据（synopses）合成、循证摘要(Summaries) 、支持系统）②证据的资源：英国医学杂志出版集团的临床证据（clinical evidence)、Cochrane 系统评价资料库、疗效评价文摘库、Medline等.如Q与服务相符，很快结果；不符，文献系统检索，如PubMed ) 3.评价证据：分析评价筛选出最佳。应严格评价证据的真实性、可靠性、科学性、实用性。评价分五个等级。 病因：泛指引起人体发生疾病的原因。 4.应用证据（依证据做决策）：医务工作者应根据患者的具体病情以及个人意愿，与患者或家属仔细讨论，在知情同意的前提下，决定优先处理的问题，将获得的最佳证据的结论应用到患者的治疗或者预防方案中 5.效果评估（经临床实践评估实施效果）：应进行仔细的分析和评价，认真总结，以达到丰富经验，提高专业技能，促进学术水平，提高医疗质量的目的。用获益/风险比来衡量。 实际工作中，上述5个步骤并非泾渭分明或必须面面俱到的，通常有三种模式把证据整合到医疗实践中：即完全实施、使用模式、复制模式。但都有4，即要与患者具体情况相结合。 二.循证医学的实施步骤 医疗质量：从狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；而从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。 EBM的核心是证据，是对个经、个案、设计不严谨结果缺陷的纠正。虽然随即对照试验广泛开展，但样本量少不足以消除随机误差对结果的影响，因此为获得可靠证据，将多个符合质量标准的研究结果收集起来，进行评价很有必要。 1.系统评价：是系统综述文献，是获取可靠证据的基本方法。包括定性系统评价和定量系统评价，后者包括Meta分析 2.Meta分析：数据分析采用的是一种定量的系统评价方法。确定效应量、异质性检验、选择效应模型的统计方法、敏感性分析 临床证据分原始研究证据和二次研究证据（EBM） 三.循证医学证据的评价方法 样本：以某方式按预先规定的概率从总体中随机抽取的足够数量的能够反映总体分布特征的一部分观察对象的某种指标值的集合。 误差：是值测量值与真值之差。 随机误差：是由于实验因素微小波动造成测量结果有大有小的变动。是一类不恒定的，随机变化的误差，由多种尚无法控制的因素引起。 四.循证医学的局限性 1.是一种归纳总结的思维，其结果和结论有一定的局限 2.是一种思想方法的改进，