保险公司保险欺诈风险管理办法.pdfVIP

XXXX保险股份有限公司 保险欺诈风险管理办法 第一章 总则 第一条为提升 XXXX 保险股份有限公司（以下简称公司）风 险管理能力，有效防范和化解保险欺诈风险，根据《中华人民共 和国保险法》和中国保监会《反保险欺诈指引》等法律规章,制定 本办法. 第二条本办法所称保险欺诈，是指假借保险名义或利用保险 合同谋取非法利益的保险金诈骗类欺诈行为，主要包括故意虚构 保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的 事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故, 骗取保险金的行为等. 本办法所称保险欺诈风险（以下简称欺诈风险）是指欺诈实 施者进行欺诈活动,给公司、保险消费者及社会公众造成经济损失 或其他损失的风险. 欺诈风险管理包括风险识别与评估、监测与计量、处置与报 告。 第二章总体规划与政策 第三条 公司欺诈风险管理的总体规划是： 欺诈风险管理是公司风险管理的重要组成部分。公司通过建 立欺诈风险管理框架，构建由董事会负最终责任、总经理室负实 施责任、监事会监督评价、欺诈风险管理负责人直接领导、反 险欺诈（以下简称反欺诈）职能部门组织推动、内部审计职能部 门定期审计、相关部门具体落实的欺诈风险管理体系,不断建立健 全内控制度，明确职责分工，细化操作规程，强化贯彻执行，提 高信息化水平，有效管理公司欺诈风险. 第四条 公司欺诈风险管理的总体政策是: 在公司风险管理总体框架下，围绕公司的经营战略和业务特 点,以风险为导向,通过健全内控制度，明确职责分工,细化操作规 程，强化贯彻执行,提高信息化水平,建立欺诈风险管理体系,采用 恰当的风险管理方法和手段，对欺诈风险进行识别与评估、监测 与计量、处置与报告，以零容忍的态度，切实有效防范欺诈风险， 保护保险消费者和公司合法权益,促进公司持续健康发展。 第三章管理机构及职责分工 第五条公司董事会承担欺诈风险管理的最终责任.主要职责 包括: (一)确定欺诈风险管理战略规划和总体政策； （二）审定欺诈风险管理的基本制度； （三)监督欺诈风险管理制度执行有效性； （四）审议管理层提交的欺诈风险管理报告； (五）根据内部审计结果调整和完善欺诈风险管理政策,监督 管理层整改； （六)审议涉及欺诈风险管理的其他重大事项； （七）法律、法规规定的其他职责. 在本办法修订前，董事会授权审计与风险管理委员会履行上 述第(三）、（四)、（五)、（六)项欺诈风险管理职责。 第六条 公司总经理室承担欺诈风险管理的实施责 ,主要 职责包括: (一）制定欺诈风险管理战略规划和总体政策，报董事会批 准后执行； （二）制定欺诈风险管理制度,报董事会批准后执行； （三）建立欺诈风险管理组织架构,明确职能部门、业务部 门以及其他部门的职责分工和权限，确定欺诈风险报告路径； (四)对重大欺诈风险事件或项目进行处置,必要时提交董事 会审议； (五）定期评估欺诈风险管理的总体状况并向董事会提交报 告; （六)建立和实施欺诈风险管理考核和问责机制； （七)法律、法规规定的或董事会授予的其他职责. 第七条 公司监事会对董事会及管理层在欺诈风险管理中的 履职情况进行监督评价. 第八条公司指定合规负责人为欺诈风险管理负责人（以下简 称负责人)，主要职责包括： （一)分解欺诈风险管理责任，明晰风险责任链条； （二)组织落实风险管理措施与内控建设措施； （三）监督欺诈风险管理制度和程序的实施; （四）为公司欺诈风险管理战略、规划、政策和程序提出建 议； （五）审核反欺诈职能部门出具的欺诈风险年度报告等文 件； （六）向保监会报告，接受监管质询等. 公司应当将指定负责人的情况书面报告保监会。负责人未能 履行职责或者在履行职责过程中遇到困难的，应当向保监会提供 书面说明。负责人因岗位或者工作变动不能继续履行职责的，公 司应在10个工