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产后出血病因治疗——产道损伤 阴道裂伤缝合 宫颈裂伤缝合 产后出血病因治疗——胎盘因素 徒手剥离胎盘 产后出血病因治疗——胎盘因素 胎盘植入——根据植入的深度和面积决定局部刮除、楔形切除、药物治疗（MTX）或子宫切除 向孕妇和家属交待有子宫切除和输血的可能 准备血制品和凝血物质 充分的人员安排和器械准备 术前麻醉应作评估 产后出血病因治疗——凝血障碍 补充相应凝血因子 血小板：＜50~75×109/L 新鲜冰冻血浆：凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原，10～15ml／kg 纤维蛋白原：1克=血中0.25g/L，每次可以输4~6克 冷沉淀：含凝血因子Ⅷ、vWF、纤维蛋白原、因子ⅩⅢ， 0.10~0.15U/kg。（纤维蛋白原1.5g/L时） 冻干人凝血酶原复合物：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 维持凝血酶原时间 1.5倍 维持纤维蛋白原 1g/L 三级处理 多学科团队协助抢救 继续抗休克和病因治疗 早期输血、容量治疗、呼吸管理 DIC治疗 纠正酸中毒 必要时子宫动脉栓塞/子宫切除 保护重要脏器功能 重症监护 盆腔血管结扎术 结扎子宫动脉 子宫次全切 子宫全切 经导管动脉栓塞 产后出血 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 Post Partum Hemorrhage (PPH) 流行病率 产科出血全球范围是孕产妇死亡的首位原因。 孕产妇死亡中1/4死于PPH。 除死亡外，PPH可导致严重后遗症如ARDS、血凝障碍、休克、垂体坏死、甚至丢失器官丧失生育能力等。 PPH占产科出血的85％左右，产后2小时内出血又占产后出血的90％左右。 2016年上海市孕产妇危重疾病谱顺位 2015 疾病 例数 （%） 1 产科出血 238 39.1 2 PE 85 14 3 心脏病 69 11.3 4 血液病 52 8.5 5 脑病 38 6.2 6 重度肺病 38 6.2 7 重症胰腺炎 22 3.6 8 脂肪肝 14 2.3 9 严重感染 10 1.6 10 重度肝病/消血 8 1.3 2016 疾病 例数 1 产科出血 275 36.1 2 PE 112 14.7 3 心脏病 72 9.5 4 血液病 71 9.3 5 重度肺病 36 4.7 6 脑病 34 4.5 7 严重感染 32 4.2 8 子宫破裂/内翻 21 2.8 9 恶性肿瘤晚期 18 2.4 10 免疫疾病 15 2.0 2016年上海市孕产妇死因顺位 死因 例数 第一位 产后出血 2 15.4% 合并肺栓塞 2 第二位 羊水栓塞 1 7.7% 子痫前期并发颅内出血 1 妊娠合并未分化结缔组织病 1 妊娠合并主动脉夹层破裂 1 妊娠合并非霍奇金淋巴瘤 1 妊娠合并风湿性心脏病 1 妊娠合并恶性肿瘤 1 妊娠合并高氨血症 1 妊娠合并颅内出血 1 合计 13 病例 - 1 × × ×，30岁，0-0-0-0 。 孕前无慢性疾病。 规律产前检查，孕期无合并症，胎儿生长发育正常范围。 39+孕周，自然破膜后临产。 潜伏期8+小时，活跃期4+小时，第二产程1小时20分钟，催产素加强宫缩。 胎儿自然娩出，3200g。 胎盘自然完整娩出后阴道持续少量出血，1小后按压宫底出血500ml。 病例 - 1 宫底注射欣母沛1支，持续按摩子宫，收缩好。 30分钟后再次出血约300ml，子宫内刮出少量蜕膜样组织，B超未见宫内明显残留。 宫颈注射巧特欣1支，按摩子宫。无明显活动性出血。 血红蛋白：产前105g/L，产后2小时97g/L，产后24小时70g/L。 病例 - 2 × × ×，26岁，0-0-1-0 。 孕前否认慢性疾病。孕期无异常，正规产检，胎儿生长发育正常。 39+孕周自然临产，第一产程8小时，第二产程1小时。 胎儿自然娩出，3700g。 胎儿娩出后15min，阴道出血（称重）450ml。 人工剥离胎盘，发现胎盘粘连，行清宫术。 血色素：产前110g/L，产后24H 99g/L。 病例 - 3 × × ×，20岁，0-0-0-0 。 否认孕前慢性合并症，孕期无异常。 38+周自然临产，阴道顺娩一活男婴，3400g。 胎盘自然娩出，常规缝合会阴切口。 产后48小时诉头晕，有便意但未排便，解尿畅。 血色素产前10g/L，即刻查68g/L。 子宫底脐下2指，恶露少，色红。 超声宫腔内无残留。 检查发现阴道左侧穹窿一血肿6*8*10cm，切开后取出血块400ml，缝合创口。 病例 - 4 × × ×，37岁，2-0-2-2。2次剖宫产，2次切口妊娠。 孕期有4次出血，量较多，住院治疗。 27+5孕周，产前出血800ml外院转入。 超声提示“中央型前置胎盘，胎盘植入可能，子宫下段厚1cm，单胎臀位。” 急诊连硬下剖宫术，术中见盆腔粘连，膀胱紧密粘连与子宫下段。胎盘位于子宫前壁，完全覆盖宫颈内口。娩出胎