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病历书写质量分析、议论、总结、整顿措施 病历书写质量分析、议论、总结、整顿措施 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要构成部分，也是中心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反应医疗行为的真切性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法 规和有关规章制度的框架下，保证病案真切性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追忆性。 一、病历书写的意义 反应患者病情及诊治情况，反应医院医疗质量、学术水平及 管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院议论的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研供应极其难得的原始素材，为临床授课供应不可以缺少的生动的授课资料，为医院管理供应医疗工作信息。是医保付费的凭证，是医疗纠葛不可以取代的原始凭证。 1、病历书写面对的挑战：当前法律法例要求更趋严格、规范， 患方激烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽 视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历根源于高 标准、严要求。书写完满而规范的病历，是培养临床医师思想能 力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要门路。医院要把 病历书写质量的利害作为核查临床医师实质工作能力的客观检验 标准之一。 三、病历书写质控的现状 1、当前过分重申： 1/4 病历书写质量分析、议论、总结、整顿措施 1）付费的凭证； 2）自我保护的工具； 3）法庭上的凭证； 2、造成结果： 1）重视形式，忽视内涵； 2）重视署名，忽视交流； 3）重视计费，忽视记录； 4）重视终末，忽视运行，从而造成中心制度落实流于形式； 3、病历质量有不一样样的认识： 1）病人眼中的病历质量； 2）医生眼中的病历质量； 3）医保眼中的病历质量； 4）律师眼中的病历质量； 5）质量管理者眼中的病历质量； 4、当前病历质控工作中存在的问题： 1）议论标准不一致，格式不规范； 2）医院、科室领导重视不够； 3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有误差； 4）培训教育方法单调； 5）医务人员对病历书写要求掌握不够； 6）病历监控流程不规范； 7）配套政策不落实，造成检查见效不理想；四、病历质控目标的转变：由单调型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证中心制度的落实，保障医疗流程顺畅， 2/4 病历书写质量分析、议论、总结、整顿措施 表现医患双方权益。 2、保证医疗行为可追忆性—医疗、授课、科研、预防。 3、供应医疗议论数据--质量议论、服务议论。 五、病历书写质控理念的转变 1、终末质控向环节质控转变。 2、过后控制向起初控制转变。 3、单调病历议论向种类/组病例议论转变。 4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求侧重及时性、完满 性、合法性，防范“米已成炊，为时已晚”。 六、病历书写质控小组职能的转变 1、从职能管理向职能服务转变，从纯真质控向综合质控转变。 病历中存在简单造成医疗纠葛的错误： 1）及时性：未按规准时限达成； 2）病历资料不完满； 3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不正确； 4）知情赞成书缺失或不规范； 2、病案质控小组进行原因分析。 1）缺少认识； 2）病历书写能力不够； 3）出错误成本低； 4）科室重视不够； 5）质控措施不到位； 3、解决问题的质控重点点 1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重要手术好多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室 3/4 病历书写质量分析、议论、总结、整顿措施 的诊疗治疗等。 2）加大培训力度，针对不一样样科室、不一样样人群，制定不一样样的培训计划，改良培训方式，成立病历书写人员、科室的有关档案。 3）完满院科两级病历质控管理系统。 4）改变奖惩系统。 4、制定实行方案 1）检查标准化：病历表格形式一致规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准一致，检查结果量化，拥有可比性。 2）检查制度化：核查方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反应、连续改良措施及病历质控工作的阶段总结和计划等。 3）将病历书写质量作为议论科室、个人医疗工作质量的指 标。 5、落实方案，加强监控 1）征采建讲和建议，现场进行检查分析。 2）进行整顿，包括质控方案的修正、科室自我纠正。 3）实行和连续改良。 山东良庄矿业有限企业医院 2016年1月 4/4