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PAGE 36 医保精细化平台建设方案 目 录 TOC \o 1-3 \u 1. 技术总体要求 3 2. 技术参数要求 4 2.1. 首页管理 4 2.2. 审核规则知识库 4 2.3. 数据质控 5 2.4. 智能医审 7 2.5. CHS-DRG分组器 8 2.6. 费用管控 8 2.7. 运营分析 9 2.8. 医保助手 11 2.9. 医生助手 11 2.10. 系统对接 12 2.11. 运维专项服务 13 3. 系统安全要求 13 一、项目名称： 医保精细化平台建设项目 二、项目预算： 序号 内容 数量 单位 1 医保DRGs医院智慧运营系统 1 套 2 相关系统接口及改造 1 套 3 历史数据分析及培训 1 套 三、技术参数要求 技术总体要求 系统须实现与HIS的数据交换与共享，有对应的描述。本项目建设会涉及与院内系统的对接及DRG相关服务的提供，充分结合并考虑医院信息现状，建设完成与医院HIS系统、病历系统、集成平台的对接，为医院HIS系统提供相关服务，同时支持院内后续切换或升级新系统提供支撑服务；HIS系统需要为DRG管理平台提供对应的数据视图。 系统须具有良好的运行稳定性和数据保密性，本项目所涉及的系统必须按照医院要求提供本地化部署。同时须提供完备的用户认证安全、用户授权安全、访问控制安全、信息加密安全、数据加解密安全、使用安全、数据安全、物理和环境安全、网络和通信安全、安全审计等，有对应的描述。 系统须提供数据库修改全程监控，有对应的描述及截图。 系统须提供错误日志记录与查询，有对应的描述及截图。 技术参数要求 首页管理 提供全院首页概览，支持从总费用、总盈亏额、医院产能、医院效率、医院安全等多维度进行统计分析，实时展示全院DRG相关运营数据指标；支持根据用户的需求进行领导驾驶舱首页定制。 审核规则知识库 提供病案首页质控知识库、医保结算清单质控知识库、医保限制规则知识库。 病案首页质控知识库 病案首页规范知识库 提供基于病案首页书写规范要求制定病案首页规范知识库，对病案首页数据进行全面质控，全面提高其数据质量。 病案首页编码知识库 提供根据编码知识和临床诊疗知识制定病案首页编码知识库。 医保结算清单质控知识库 提供基于医保结算清单上传规范要求，依据政策文件要求制定质控规则库，对医保结算清单数据进行实时质控，全面提高其数据质量。 医保限制规则知识库 医保用药限制规则知识库 提供基于医保用药限制要求制定医保用药限制规则知识库，支持医院提供医保用药限制相关违规规则或院内用药管理规则。 医保物价限制规则知识库 提供基于医保物价限制要求制定医保物价限制规则知识库。 数据质控 病案首页同步管理 支持定时从HIS端同步诊疗数据和病案首页数据，后续业务产生的数据采取增量定时同步。 医保结算清单抽取管理 支持根据时间段进行设置医保结算清单抽取范围，完成对在时间段内的医保结算清单进行抽取，同时对抽取的结果进行展示。对于抽取过来的医保结算清单系统进行后台的自动质控。 医保结算清单智能转码 支持根据医院病案首页数据，自动将医院国临版ICD-10与ICD-9转换为医保版ICD-10与ICD-9，通过智能转码生成医保结算清单，并对医保结算清单进行质控。 医保结算清单编辑管理 提供对医保结算清单的编辑功能。 医保结算清单预入组管理 支持通过调用CHS-DRG分组器，对全院医保结算清单提供预入组服务，并根据该病种历史费用情况测算盈亏额。 医保结算清单质控管理 支持在医保结算清单上传之前，对医保结算清单进行质量监控。 医保结算清单审核管理 支持对于医保结算清单修改时，系统提供审核服务。 医保结算清单归档监测 提供医保结算清单归档监测，实时把控全院医保结算清单归档情况。 医保结算清单上传管理 支持对接医保局医保结算清单数据上传规范，将通过质控的医保结算清单数据上传到医保中心。 质控统计分析 病案首页质控违规分析 提供病案首页质控违规分析，支持从多个维度对全院病案首页质控违规情况进行统计分析。 病案首页质控结果统计分析 提供对病案首页的质控统计分析，包括质控通过的数量、未通过的数量、无法入组的数量等内容。 医保结算清单质控违规分析 提供医保结算清单质控违规分析，支持从多个维度对全院医院结算清单质控违规情况进行统计分析。 医保结算清单质控结果统计分析 支持按照医保结算清单质控情况对全院医保结算清单质控通过、质控未通过、未进行质控情况进行分析。 智能医审 今日可疑违规提醒 提供今日可疑违规提醒分析，通过HIS接口服务，HIS实时调用医保限制规则知识库，对全院的可疑违规情况实时提醒。 医审可疑违规概览 提供医审可疑违规概览，支持分析医审违规排名、违规分类、违规定位、违规统计等功能。