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icu危重患者的液体管理会计学ICU第1页/共60页 危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。这类病人因患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因需要进行创伤性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并发症 , 为挽救生命争取时间和创造条件。当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同的通道”。 ICU第2页/共60页对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“a real challenge.” ICU第3页/共60页事物的发展经济基础决定上层建筑，上层建筑又 反作用于经济基础，从基本适合到基本不适合，通过变革又到新的适合，如此循环往复，推动社会的发展。对待休克的认识经历相同的过程，初期人们认为容量丢失或再分布，补充即可，挽救了一大部分生命，避免即刻死亡和接下来的肾衰竭，活下来的病人面临新的挑战，远隔器官损伤问题，于是新的疑问补什么（？），补多少（？），何时补（？），允许性低血压等新概念的出现，于是再修正。如此推动医学向前发展。ICU治疗评估再评估调整治疗第4页/共60页 对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。ICU第5页/共60页1942, Cuthbertson 等就描述了休克的“ebb and flow” ，在the ebb-phase 或说复苏前期，患者有低的CO,可怜的组织灌注等，机体对容量有很大的亲和力，同时患者可能有心脏的功能紊乱。这些导致机体缺氧，炎性反应及呼吸功能不全。“aggressive fluid resuscitation.”的出现指导临床，当患者出现“an increased cardiac output, normal tissue perfusion where diuresis occurs”, “flow phase ”到来了。我们发现临床上这个标志不明显，如果液体平衡的管理没有很好的实施，那么肺水肿，心血管并发症，呼吸功能不全，机械通气的需求就会发生。ICU第6页/共60页液体正平衡与危重患者Simmons, RS, Berdine, GG, Seidenfeld, JJ, et al Fluid balance and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1987;135,924 -929Humphrey, H, Hall, J, Sznajder, I, et al Improved survival in ARDS patients associated with a reduction in pulmonary capillary wedge pressure. CHEST,1990;97,1176-1180 Alsous, F, Khamiees, M, DeGirolamo, A, et al Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study. Chest 2000;117,1749-1754Upadya, A, Tilluckdharry, L, Muralidharan, V, et al Fluid balance and weaning outcomes. Intensive Care Med ,2005;31,1643-1647第7页/共60页We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic ShockRivers