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会计学1主要诊断的选择 2病案首页第1页/共26页 3第2页/共26页 4第3页/共26页 5 病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 例：结核性 胸膜 炎 病因 部位 临床表现 例：左上肺 鳞状细胞癌 部位 病理疾病诊断的构成应包括这些成份，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分 医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚，例如“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。 疾病诊断的构成 第4页/共26页 国际疾病分类（ICD）疾病名称诊断名称国际疾病命名（IND)第5页/共26页 7临床诊断与疾病分类名称的区别第6页/共26页 8主要诊断选择的概念与意义概念：住院病人情况很复杂，有的因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断 意义： （1）医院统计：从“出院人次统计”这个角度来讲,每一个出院患者,只能统计一次. （2）医疗付费:单病种、DRGs (3) 医院管理第7页/共26页 9疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 第8页/共26页 10主要诊断选择的总则 在本次住院期间，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断第9页/共26页 11主要诊断选择细则（1）如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断 例：上消化道出血 胃溃疡 慢性胃炎 选择：胃溃疡第10页/共26页 12主要诊断选择细则（2）如果临床表现是某种疾病的严重后果，或是疾病发展的某个阶段则选择这个临床表现为主要诊断 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 心功能Ⅲ级 选择：急性膈面正后壁心肌梗死第11页/共26页 13主要诊断选择细则（3）多处损伤，选择最严重情况的为主要诊断 例：胫腓骨开放性骨骨折 小腿皮肤挫裂伤 选择：胫腓开放性骨骨折第12页/共26页 14主要诊断选择细则（4）内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口，选择内部损伤为主要诊断 例：腹部开放性损伤伴肝破裂 选择：肝破裂第13页/共26页 15主要诊断选择细则（5）恶性肿瘤，主要诊断的选择首次就医，以原发肿瘤为主要诊断，未指明原发部位的继发肿瘤，以继发肿瘤为主要诊断再次住院则按情况选择。肿瘤复发，以肿瘤为主要诊断；放、化疗，则以放、化疗为主要诊断如肿瘤病人在放、化疗治疗期间死亡，仍选择肿瘤为主要诊断，放、化疗为次要诊断第14页/共26页 16主要诊断选择细则（6）妇产科主要诊断的选择 总则：分别以妊娠、分娩、产褥期三个时段的主要并发症，并且按情况轻重选择主要诊断 例：孕18周、妊娠剧吐、轻度贫血 选择：妊娠剧吐 例：孕40周、LOA自然分娩、胎儿宫内窘迫、脐带绕颈 选择：胎儿宫内窘迫人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。产科病历的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意选择危害母婴生命的情况为主要诊断。当产科病人进行了某种手术操作，如：剖腹产，产钳分娩等。此时如果指出手术的原因（即手术指征），则要以这个原因作为主要诊断，而手术或操作本身则按手术分类进行编码。只有当未提及手术的原因时，这个手术才能作为主要编码。第15页/共26页 17产科主要诊断选择产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1： 临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血第16页/共26页 18产科主要诊断选择产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例2： 临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA第17页/共26页 19主要诊断选择细则（7