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乳腺癌根治术后辅助放射治疗会计学乳腺癌根治术/改良根治术的定义第1页/共22页乳腺根治术乳腺癌根治术的手术原则是：原发灶及区域性淋巴结应作整块切除；切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤；切除胸大肌、胸小肌切除腋窝和锁骨下淋巴结群、腋动脉和腋静赚分支以及胸前神经。 扩大根治术 改良根治术即将全部乳腺解离至腋窝，加上腋窝淋巴结清除，保留胸肌、胸前神经，最后将全部乳腺连同腋窝淋巴结、脂肪组织整块切除。 Patey 手术：保留胸大肌(Ⅱ式) Auchincloss 手术：同时保留胸大、小肌（Ⅰ式） 应用解剖第2页/共22页乳腺附着于两侧胸大肌筋膜之上，一般位于2-6前肋之间内界为胸骨缘，外界为腋前线。其上界可至腋窝，形成乳腺的腋尾部腋淋巴结分布示意图第3页/共22页第I组腋淋巴结 胸小肌下缘下方第II组腋淋巴结 胸小肌上、下缘间第III组腋淋巴结 胸小肌上缘上（腋顶或锁骨下LN）腋清扫仅作腋窝I . II水平解剖腋淋巴结的受检总数，一般要求能为临床提供20枚以上 锁骨下淋巴结的位置第4页/共22页在锁骨中下方，皮下1-1.5CM胸骨旁路线（内乳淋巴结）第5页/共22页 为乳腺引流的第1站 内乳动静脉周围， 胸骨缘外侧 1~2cm 深度3~4cm 内侧象限和中部LN 1~3肋间最多见第6页/共22页乳腺癌根治术后辅助放疗作用根治术或改良根治术后放射治疗可降低局部复发和区域淋巴结的复发对生存率的影响无肯定的结论局部区域性复发危险性第7页/共22页 高危患者: T5cm, 腋淋巴结(ALN)+ =4个, LRR率为25-30% 中危患者: T?5cm, ALN+1-3, LRR率15-20% 低危患者: T2cm, N-, LRR率10% 胸壁及区域淋巴结的照射-------共识（适应症）第8页/共22页T＞5cm腋淋巴结+ 4个 以上腋淋巴结+数目1-3个（腋淋巴结清扫不彻底）胸壁及区域淋巴结的照射-------争议第9页/共22页T1-T2，腋淋巴结+数目1-3个（前提为腋淋巴结清扫完整）不能肯定2009NCCN指南强烈建议手术后辅助放疗个人建议：一定要个体化，和病人充分沟通。腋窝淋巴结清扫彻底的标准第10页/共22页对T1，若淋巴结阳性为1个，则受检淋巴结至少为8个，才能使淋巴结实际转移≥4个的可能性≤10%2、3个阳性淋巴结，受检淋巴结至少分别为15、20个腋窝淋巴结清扫彻底的标准第11页/共22页T2，1、2、3个阳性淋巴结受检数至少需分别为10、16、20个术后放疗靶区第12页/共22页胸壁锁骨上淋巴引流区内乳淋巴引流区腋窝(腋顶)有争议手术后化疗后局部失败的原因第13页/共22页 胸壁 (49.8%) 锁骨上淋巴结(22.2%) 手术疤痕（7.4%） 腋下 (10%以下) 内乳 (1%以下)结论第14页/共22页 1放疗靶区应包括胸壁，锁骨上下淋巴结 2腋窝及内乳疗效不能肯定。待临床进一步确定 第15页/共22页照射野设计 乳腺/胸壁野 采用内切和外切野 专用乳房托架60CO，4-6MVX线 上界 :在第二前肋水平 下界: 乳房皱褶下2cm 内界: 体中线 外界：腋中线或者腋后线第16页/共22页锁骨上/腋顶野上界：环甲膜水平下界：与胸壁野上界相接，一般为第二前肋骨水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。（应充分包括位于胸锁乳突肌锁骨头附着处深处淋巴结）外界：肱骨头内缘剂量以皮下3cm计算锁骨上区深度DT50Gy/25F/5W60CO，4-6MVX线和电子线混合照射。剂量比1：1或者3：2放疗介入时机安排第17页/共22页手术后6个月以内。放疗前全面检查。与化疗，内分泌治疗序贯进行。细节问题第18页/共22页照射野的宽度需充分包及全部胸壁和小部分肺组织在内（2-3cm）照射野需超出胸壁轮廓外至少1.5cm。疤痕问题。引流管问题。野与野衔接问题。X线换电子线后野大小变化问题。X线与电子线比例。电子线能量选择。放射治疗并发症第19页/共22页 放射性肺炎和肺纤维化 上肢水肿 上臂功能障碍 放射性骨炎（肋骨骨折） 心脏损伤 皮肤损伤 放射性气管炎讨论第20页/共22页腋窝为什么不放疗？内乳野怎么设计？如果乳腺癌侵犯皮肤或胸壁，但身体其它任何地方无转移迹象，则乳腺癌处于局部晚期 ，手术后放疗如何进行？新辅助化疗后怎样判断标准？肿瘤大小应以什么检查为标准？是否可以同步放化疗？建议第21页/共22页术后放疗对局部和区域高危复发者有效复发高危者包括LN+≥4或乳腺原发灶≥5cm 肿瘤侵犯皮肤或胸肌术后放疗必须与化疗或内分泌治疗结合综合治疗以化-放-化为好术后放疗应在术后6个月内进行放疗不宜与蒽环类药物同时进行术后放疗应采用先进技术，减少对心脏和 大血管的剂量LN+1~3者