低血糖恐惧量表(包括行为量表与忧虑量表).docx

低血糖恐惧量表(包括行为量表与忧虑量表) 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号: 行为量表：填表说明：以下条目是描述糖尿病患者因恐惧低血糖而产生的一些行为，请您从下列5个选项中选出与您情况最相符的选项。所有题目均共用答案，请在对应选项处划“√”，每题限选一个答案。 编号 下列行为中，我的真实情况为: 从没人 0 很少有 1 有时这样 2 经常这样 3 总是这样 4 1 当我感受到有低血糖迹象时，我就吃点东西。 2 让我的空腹血糖保持8mmol/L以上。 3 当我血糖降低的时候，减少胰岛素或药物的剂量。 4 增加血糖监测次数。 5 保证外出有人陪同。 6 减少出游或旅行。 7 限制驾驶(汽车或自行车) 8 避免走访亲友。 9 因害怕低血糖而不得不呆在家中。 10 限制运动/体力活动。 11 确保周围有人陪同。 12 为避免低血糖，随身携带糖块或碳水化合物。 13 参加一些活动(婚礼)时，保持血糖.高于平时。 14 做重要事情时(工作)，保持血糖高于平时。 15 让其他人无论白天或晚上多关注我几次。 B.忧虑量表:填表说明:以下条目是描述糖尿病患者对于低血糖的顾虑，请仔细阅读每个条目，选出每个条目中能正确描述您在过去6个月中对低血糖所存在的顾虑的那个选项。所有题目均共用答案，请在对应选项处划“√”，每题限选一个答案。 编号 因为我的血糖可能下降，我担心: 从没人 0 很少有 1 有时这样 2 经常这样 3 总是这样 4 1 当我要发生低血糖的时候，自己没有意识到 2 身边无触手可及的食物、水果、饮料 3 在公共场合晕倒 4 在社交场所让自己或朋友感到尴尬 5 一个人的时候发生低血糖 6 显得很愚蠢或醉态 7 失去控制 8 在发生低血糖的时候，周围没人帮助 9 在开车/骑车的时候发生低血糖 10 出现过失或意外 11 受到别人不好的评论或议论 12 低血糖时影响我的正确判断 13 感到头昏眼花 14 意外弄伤自己或他人 15 对自己躯体或健康造成永久性伤害 16 低血糖的发生会打乱我正在做的某些重要的事情 17 睡眠中发生低血糖 18 突然感到烦躁不安并难以平静下来