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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICIQ-UI-SF)姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号:1.您漏尿的次数: 〔请在对应方框内打√)?从来不漏尿?一星期大约漏尿Ⅰ次或经常不到Ⅰ次?一星期漏尿2次或3次?每天大约漏尿】次?一天漏尿多次?一直漏尿⒉.通常情况下，您的漏尿量是多少? (不管您是否使用了防护用品，请在对应方框内打√)?从来不漏尿?少量漏尿?中等漏尿?大量漏尿3.总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何?（请在0-10对应致字打↓)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100表示没有影响~10表示有很大影响4.什么时候发生漏尿? （请在适于您的选项的对应方框内打√，可多选）?从不漏尿?未能到达厕所就有漏尿现象?在咳嗽或打喷嚏时漏尿?在睡着时漏尿?在活动或体育运动时漏尿?在小便完和穿好衣服时漏尿?在没有明显理由的情况下漏尿?在所有时间内漏尿
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