抗菌药物临床应用原则及评价.pptVIP

碳青霉烯类抗生素 ? 品种：厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 ? 抗菌谱极广 – 需氧G+菌：链球菌属、MSSA等 – 肠杆菌科，对ESBL稳定性高 – 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快,厄他培南无活性） – 厌氧菌 ? 适应证 – 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染 – 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 – 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗 第三十一页，共七十三页。 第1类 广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌 (如 假单胞菌、不动杆菌)活性较弱(如厄他培南) 第2类 广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌有效( 如帕尼培南，亚胺培南和美罗培南) 第3类 对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类 (Doripenem) 碳青霉烯类药物的分类 * Shah PM Isaacs RD. J Antimicrob Chemother 2003; 52:538-542 第三十二页，共七十三页。 β-内酰胺抗生素与β-内酰胺酶抑制剂 复合制剂 1、半衰期相似 2、分布基本一致 3、发挥协同作用 第三十三页，共七十三页。 chemical structures of beta-lactamase inhibitors used in clinical practice 第三十四页，共七十三页。 β-内酰胺酶抑制剂抗菌活性 ? 一般来说，抑制物不灭活PBPs，因此其本身抗 菌活性可忽略不计，但是以下情况例外: ? Sulbactam：拟杆菌属、不动菌属、淋病奈瑟菌 (Binding to PBP2) ? Clavulanate：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌 ? Tazobactam：伯氏疏螺旋体 第三十五页，共七十三页。 四、尽可能明确病原体 ? 是正确治疗的关键 ? 是合理用药的基础 第三十六页，共七十三页。 病例介绍 ? 患者某某，男，62岁，农民 ? 反复皮肤肿痛1月余，发热1周 第三十七页，共七十三页。 患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛 伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热 血WBC 11.8×109/L，N 81.0％ 尿常规WBC+ 患者出现尿痛，伴低热 CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h 头孢西丁，左氧 头孢西丁 双下肢红肿好转，无发热 6.22出院 第三十八页，共七十三页。 出院后患者逐渐出现左侧阴囊 肿痛发红，行走时明显 再次入住当地医院 一周前，停用地塞米松 患者出现高热，39.5℃左右 伴畏寒，体温高时伴头痛 来立信 地塞米松 舒普深 左克 患者仍反复发热，39.5℃左右 7.9入住我院 第三十九页，共七十三页。 过去史 ? 半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊 断为“自身免疫性溶血性贫血”，给予强的松治 疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mg BID，目前已减量为15mg早，10mg中 ? 患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损 ? 个人史、婚育史、家族史均无殊 第四十页，共七十三页。 体格检查 ? 精神差，T38.9℃，P98次/分，R 20次/分 ，BP109/74mmHg ? 咽红充血，腹部可见小片状分布出血点 ? 颈抵抗可疑，病理征未引出 ? 左侧阴囊肿胀，有触痛 第四十一页，共七十三页。 入院诊断 ? 1.发热待查：败血症？ ? 2.自身免疫性溶血性贫血 第四十二页，共七十三页。 诊断依据 ? 患者，老年男性 ? 因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素 有感染的危险因素 ? 本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛 ? 血象明显升高，CRP升高 首先需考虑败血症 泰能0.5 q8h 磷霉素4.0 q8h 第四十三页，共七十三页。 入院检查 ? 血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、 血培养、PPD试验 ? ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白＋补体 ? 肿瘤标志物 ? 胸片，心电图，腹部B超 ? 腰穿 第四十四页，共七十三页。 检验结果（7.9） ? 血常规：WBC 13.6×109/L，N 89.3％ ? CRP：6.02mg/L ? ESR：29mm/h 第四十五页，共七十三页。 腰穿结果（7.23） 压力120mmH2O 第四十六页，共七十三页。 四次腰穿脑脊液白细胞变化 第四十七页，共七十三页。 头颅MRI（7.25） 颅内多发异常信号，考虑为寄生虫 可能性大，炎症待排 第四十八页，共七十三页。 ? 追问病史：患者家中养狗 ? 脑弓形虫病？脑囊虫病？脑吸虫病？脑包虫病 ？ ? 加用阿齐霉素0.5 qd静滴 ? 7.27颅内出血：头颅CT示左侧脑出血伴大面积 脑梗塞，自动出院 第四十九页，共七十三页。 7.28峰回路转 ? 23日脑脊液培养阳