第29章老年病人手术的麻醉.pptxVIP

会计学;大纲---目的要求; 背景： 社会老龄化 高龄病人手术日益增多 ;某医院近20 年不同时期老年人手术情况 ;不同年代老年人的手术种类：（例数); ;为了提高老年病人麻醉手术安全，麻醉科医生应熟悉衰老过程中的各种生理改变，清楚术前存在的麻醉手术危险因素，评价机体的各重要系统器官的储备和应激能力，以及了解随增龄所致的药效学和药代学改变等。;老年生理特点 老年：全身器官功能的衰减和组织细胞的退行性改变 表现：脏器储备功能降低、机体活力降低、易损性增强、手术麻醉风险增加 ;循环系统 ? 心肌纤维化及淀粉样变，导致室壁增厚，顺应性降低，收缩力减弱，CO ?，CI ? ? 动脉粥样硬化，血管壁弹性? ? SVR ?、Bp ?、左心射血负荷?、心肌肥厚、冠脉粥样硬化，心肌供血不足 心脏传导通路纤维组织浸润，传导速度减慢，HR? 血浆生化成分改变：高脂、高凝—血栓形成倾向。 ;表现 1）心脏储备功能下降，容易引起血流动力学紊乱 2）对血流动力学紊乱的代偿降低 3）围术期心肌缺血 在评估老年人心血管功能时，最重要的是要了解心脏的储备功能，以便在手术麻醉中出现心功能不全时及时采取相应的对策。; 呼吸系统 肺弹力纤维被结缔组织代替?肺泡回缩力? 、肺泡?、 肺泡总面积?、肺气肿 椎间盘压缩、胸椎后凸、肋骨钙化? 胸腔总量? 、呼吸肌退变? 收缩性? ? VT、VM、TCL、RC ?、气道阻力? 解剖、肺泡无效腔?、区域性V/Q失调、肺内分流? ＋ 呼吸膜增厚、通透性?、肺毛细血管血量? ? 换气?? PaO2 ?、SaO2 ?、AO2 ?;老年人呼吸道对刺反应迟钝气管内纤毛活动力减弱，呼吸肌张力降低，胸廓活动受限，以至咳嗽无力，不能有效排痰 。 产生老年性“低氧血症”。PaO2每增长10岁下降4mmHg。 ;以肺活量和最大通气量预测公式计算可以看出呼吸功能与年龄的关系。 肺活量（ml）=（27.63-0.112*年龄）*身高（Cm） 最大通气量（L/min）=（100.06-0.718*年龄）*体表面积（m2） 80岁老人与20岁青年人比较，据公式推算，肺活量（VC）降低25%；最大通气量（MVV）降低40%；时间第1秒量（FEV1.0）降低50% 。;神经系?? ?增龄对脑、自主神经和外周神经系统生理功能影响包括： 1、大脑形态学改变：脑萎缩。 2、大脑功能改变：皮质功能抑制，精神异常。 3、脑神经化学改变：合成神经递质分子的酶显著下降。;4、脑组织学改变：神经元特异性结构和神经纤维结构水平和构成消失。 5、神经功能改变：渐进性大脑传入功能障碍，视觉和听觉灵敏度下降等。 6、周围神经系统：脊髓神经元减少，反应性神经胶质增生。 7、自主神经系统：自主神经反射反应降低，反应发生速度减慢。兴奋性降低，对循环系统的调节减弱。保护性喉反射明显迟钝。;身体成分和解剖改变;消化系统和肝功能 胃排空时间延长，肠蠕动减弱 胃粘膜萎缩，胃酸和消化酶分泌减少 ? 肝脏体积和重量减少，肝血流减少，肝酶活性和含量降低，肝脏合成和分解功能衰退（白蛋白含量降低） 表现 1）容易引起营养不良和水电酸碱紊乱 2）药物代谢和清除障碍 3）药物效应改变 ;泌尿系统 ? 肾小球数目减少，肾血流减少， GFR ?，肾吸收、浓缩、稀释功能降低 ? 肾素-血管紧张素-醛固酮系统?，容易高钾、低钠、酸中毒 表现 1）对维持水电酸碱平衡能力减低 2）药物清除减慢 围术期老年病人的死亡原因有1/5与肾功能衰竭有关。;内分泌系统; 基础代谢与体温调节 BMR ?：30岁以后基础代谢率每年递减约1%。 体温调节功能降低，容易发生低体温和寒战 产热?，对寒冷血管收缩反应?;老年药理特点; 药代学pharmacokinetics ? 药物体内分布和消除速率 t 1/2?=0.693 × Vd ÷ Cl Vd：主要取决于药物水/脂溶性 体液量? ?Vd ? 肌肉量? ? 水溶性药Vd? 脂肪量? ?脂溶性药Vd ?(Sp) CL：肾皮质血流减少，肾小球滤过率降低 ;对老年病人而言有4种因素降低药物与血浆蛋白的结合： （1）白蛋白浓度降低，限制与麻醉剂的结合； （2）血浆蛋白质的改变可能降低与药物的结合能力； （3）同时服用其他药物可能抢占结合位置，影响血浆蛋白与麻醉剂的有效结合； （4）伴发某些疾病而限制血浆蛋白与药物的结合。 ;药代特点： 1）老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长