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2023进展期胆管细胞癌临床治疗实践（全文） 胆管细胞癌是一种起源于胆管上皮细胞且具有较高恶性程度的肿瘤，其发生位置遍布于毛细胆管至胆总管，手术是唯一能够治愈胆管癌的手段。但是研究表明只有约20%-35%的患者能够早期发现并接受根治性手术，适合进展期胆管细胞癌的治疗策略亟待发展更新。 近日，在中国肝癌规范行动——（CNLC）规范实践”学术会议中，浙江大学医学院附属第二医院丁元教授分享了《进展期胆管细胞癌临床治疗实践》。肝胆相照小编特将精华整理成文，以飨读者。 一、中晚期胆管细胞癌治疗现状与形势 我国每年约有46万新发肝癌患者，位于肿瘤相关发病率第五位，肿瘤相关死亡率高居第二位。其中约15%（4~6万）为胆管细胞癌患者，五年生存率低于20%.优化胆管细胞癌综合治疗体系，改善广大胆管细胞癌患者的生存预后，已成为全球癌症防治事业的重中之重。 中晚期胆管细胞癌治疗的难点与局限在于：1）解剖位置不佳，手术切除难度大；2）早期容易发生局部或者全身转移，失去手术机会；3）恶性程度高，化疗等传统治疗效果差，复发概率高。我国传统治疗手段疗效有限，亟需建立新的中晚期胆管癌多学科综合诊治模式，以有效提高患者生存率。目前，化疗仍是中晚期胆管癌的一线治疗方案。GP方案（吉西他滨联合顺粕昨为中晚期胆管癌的一线治疗，可以使患者的中位总生存版mOS）达到11.7个月，中位无进展生存期（mPFS）达到8个月。FOLFOX（亚叶酸钙/氟腑喀碇联合草酸伯）方案作为晚期胆管癌的二线治疗，mOS为6.3个月。 化疗联合PD-1抑制剂治疗中晚期胆管癌取得突破性进展，已被2022版NCCN指南列为一线治疗方案。度伐利尤单抗联合吉西他滨和顺伯治疗方案，可以使患者的mOS延长到20.2个月，mPFS为11.8个月，客观缓解率（ORR）为72%。本团队基于免疫原性细胞死亡联合免疫检查点抑制剂联合增效的理论，在国际上首次提出GPLET方案（GP方案联合仑伐替尼和PD-1抑制剂）用于中晚期胆管癌，使术前转化治疗取得重要进展，ORR达到80%,转化成功率达20%。目前该研究已得到国际同道认可,并在国际权威期刊发表多篇文章。GPLET方案治疗晚期胆管细胞癌可能会成为未来治疗新策略。 二、中晚期胆管细胞癌转化治疗临床实践 病例一 患者，男，60岁，因右上腹隐痛半年收住浙大二院。 现病史：右上腹隐痛半年，无恶心呕吐、眼黄尿黄、腹泻便血等不适症状, 当地医院CT示右肝占位，恶性考虑”。 既往史：高血压史，青霉素类药物皮试阳性，无乙肝病史。 个人史：吸烟30年，约每日20支，戒烟2周，偶有饮酒。 婚育史及家族史：无特殊。 体格检查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，腹软，腹平坦，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)o 肝功能：谷丙转氨酶52U/L,谷草转氨酶43U/L;肿瘤标记物CA19-942.1ng/mL,其他无特殊;乙肝阴性。 该患者为中年男性，右上腹隐痛半年结合当地影像学，诊断为肝恶性肿瘤,ICC首先考虑。进一步于本院完善影像学检查。CT检查提示：肝V-VIII段占位性病变，胆管细胞癌考虑肝门区、腹膜后淋巴结转移、局部浸润肝内胆管及门脉右支。MRI提示：肝v-vni段胆管细胞癌，伴肝门区、腹膜后淋巴结转移，局部浸润肝管右前支及门脉右前支，继发肝V、vin段胆管梗阻扩张。 综上，患者临床诊断：1.肝内胆管细胞癌(肝内多发转移、淋巴结转移)；2.高血压1级。临床分期：1.EC0G评分0分2ChildPugh评分:A（5分）;3.BCLC分期:C期;4.AJCC第八版:IIIB期。 根据《NCCN肝胆胰肿瘤临床实践指南》，该肝内胆管癌患者（IIIB期）不推荐手术治疗，建议穿刺评估后先行转化治疗。于是患者行肝脏肿块穿刺活检，病理结果为腺癌，低分化首先考虑肝内胆管细胞癌。免疫组化结果:Arginase-1-,CK7+CK20+,Muc-1+,CDX2+,SATB2,TTF-1-,P53-,Ki-6760%+0基因检测结果显示:1）肿瘤体细胞变异：①BRCA2P.G2270,②TP53p.V73fs;2）肿瘤突变负荷：51.37mut/Mb；3）高度微卫星不稳定型（MSI-H）;FGFR2融合。综合评估患者可能从免疫靶向治疗中获益。 根据多学科讨论及基因检测结论，最终决定精准选择GPLET序贯治疗方案作为术前转化治疗方案，共计使用4个周期。转化后复查肿瘤大小缩小超过30%，达到部分缓解（PR），癌灶大部分坏死，灶周少许存活残留，淋巴结较前明显缩小。经团队再次评估后认为，转化治疗成功,建议限期手术。随后患者行右半肝切除术+肝门部及后腹膜淋巴结清扫术。术后病理结果为：（右半肝）瘤床大小4.5*2.5cm,未见明确肿瘤残留；瘤床周围胆管可见低级别上皮内瘤变；淋巴结：除12组淋巴结发现1枚阳性，余淋巴结均阴性，