3 《医患沟通学》医患沟通学案例分析.pptVIP

诊治经过-4 次日上午心超检查示：“1.左室肥厚伴左室收缩功能正常低值，2.二尖瓣少量返流，3.心动过速。”患者携带心超报告至心内科找初诊医师门诊询问，医师查看报告后建议急诊就诊。 急诊测体温37.9℃，予分诊到肠道及发热门诊就诊。发热及肠胆道门诊予查体及便培养、便常规，排除感染性腹泻后，考虑肠炎，转急诊内科就诊。 医患沟通学案例分析 Outline 呼吸科病例 1 2 Click to add Title 4 存在的问题和经验教训 2 存在的问题和经验教训 4 心内科病例 3 小 结 5 呼吸科病例 女性患者，50岁，退休工人； 因体检发现左上肺占位6天”于2013年6月3日入院 既往史个人史家族史婚育史无殊； 入院体格检查：未见异常； 外院2013年5月27日肺部CT增强提示左上肺占位性病变：肺癌可疑 入院诊断：肺部占位待查：肺癌？肺结核？ 诊治经过-1 电子支气管镜刷检病理提示阴性。 知情同意后于2013年6月5日行CT引导下经皮肺穿刺，过程顺利，但病理仍阴性。结合患者胸部CT表现，有再次肺穿刺指征，充分告知风险、患者签字同意后于6月7日中午再次行CT引导下肺穿刺，穿刺后患者咯血约150ml，予垂体后叶素止血， 6月7日晚患者出现 “左侧气胸”（左肺压缩约40%），予左侧胸腔穿刺置管闭式引流术后患者呼吸困难缓解。 诊治经过-2 6月11日凌晨4时22分左右，患者上厕所后咯血两口，值班医师接到护士报告后立即至床边查看患者，发现患者持续咯血，意识清，嘱予吸氧并使用垂体后叶素止血，立即呼叫二唤医师（4时23分）并联系患者家属，返回病房后患者仍在大量咯血，量约1000ml，二唤医师到场后予床边持续吸引，于气道吸出大量鲜血及血凝块。4时31分患者脉搏微弱，电话联系麻醉科气管插管，并启动全院急救程序。 诊治经过-3 予心肺复苏，静推肾上腺素、甲强龙等治疗。4时38分气管插管后经气管导管吸出大量血性分泌物及血凝块，同时持续胸外心脏按压，呼吸球囊辅助通气，4时40分左右患者恢复自主心律，继续球囊辅助呼吸，补液等处理，仍呼之不应，查瞳孔偏大，对光反射存在。 诊治经过-4 5时00分左右经气管插管行床边支气管镜检查，吸出大量血液及血凝块后可见左右主支气管通畅。呼吸机至后予呼吸机辅助呼吸，心率约140-150次/分，BP 132/85mmHg，SPO2 85-90%，当时存在呼吸对抗和眼睑抽搐，予力月西镇静解痉治疗以及甘露醇脱水降颅压治疗，并请神经内科急会诊。病情相对稳定后于9时50分转出呼吸内科病房，至中心ICU继续治疗。后患者于2013年7月1日死亡。 2013年6月7日胸片 2013年6月9日胸片 大咯血发生后胸片2013.6.11.5:08 胸片2013.6.28 医患沟通技能要素 人文素养 法律知识 专业素养 礼貌习惯 社会阅历 语言技巧 通俗表达 宽容心态 善解人意 良好医患沟通的 实现条件 沟通节点 入院之初：总体病情的把握 第一次肺穿刺活检 病理结果阴性 胸外科会诊 第二次肺穿刺活检：并发咯血气胸的处理 大咯血急救 存在的不足或缺陷 流程上：本院未做增强CT，但穿刺前已请放射科会诊，认为可暂时不必做——改进流程 主管医生对肺穿刺的并发症估计不足 胸外科会诊意见未及时记录 第二次穿刺适应症把握不够严谨，对第2次穿刺大出血认识与处理存在不足，告知不足 大咯血抢救不够及时 经验教训 细化有创检查等诊疗流程并充分告知 严格把握适应症、替代治疗措施 多学科讨论：病理结果阴性：外院会诊？ 并发症发生后：积极处理 提高专业技术水平，制定危重症急救预案：大咯血 责任心、细心 完善相关病历文书 大咯血急救流程-1 突发咯血或者可疑咯血 紧急评估 ?有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 ?清除气道血块和异物，保持气道通畅 ?大管径管吸痰 心肺复苏 绝对卧床休息，患侧卧位 建立静脉通道 ? 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 ? 紧急配血、备血 ? 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 ? 一般不镇咳：剧咳妨碍止血时，可待因或美沙芬15～30mg 无上述 情况 或经处理后危及生命状况已经解除 稳定后 大咯血：24小时500ml以上或一次 咯血大于100ml以上 出血量评估 小量出血（24小时咯血100ml以下） ? 卧床休息、观察 ? 口服地西泮5～10mg Tid ? 维生素K34mg Tid ? 卡巴克络 5～10mg Tid ? 择期行影像、内镜检查 启动大咯血流程，预防窒息 大咯血急救流程-2 大咯血：一般认为24小时500ml以上或一次咯血大于100ml以上 镇静 ? 地西泮5～10mg或者吗啡3～10mg肌肉或静脉注射，必