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PBL病例（先天性心脏病）;先天性心脏病－PBL病例;PBL病例;PBL病例;PBL病例;心脏杂音的鉴别;先心病临床诊断线索;辅助检查 EKG：Rv5=34mm, Sv1=14mm X线胸片：二肺充血，心影不大，肺动脉段饱满，主动脉结尚可; VSD ASD PDA TOF PS 部位 时相 性质 响度 传导 变化 P2 DM 震颤;辅助检查 EKG：Rv5=34mm, Sv1=14mm X线胸片：二肺充血，心影不大，肺动脉段饱满，主动脉结尚可 TcSaO2 99％;PBL病例;PBL病例;VSD的转归和并发症;治 疗;病史的基本概念 ;重要意义 ;病史采集 ;基本内容 ;一般项目;主诉;起病情况、时间、症状特点、病因与诱因 病情发展与演变（注意） 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 诊治经过 发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便… 先心;过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾 ) 个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况） 强调 新生儿 -- 出生史 腹泻、营养不良 -- 喂养史 佝偻病、代谢病 -- 生长发育史 传染病、结核病 -- 预防接种史 （不要写按时接种） ;小结讨论 大病史、入院录均有，重点突出、不漏重要内容 诊断、鉴别诊断 切忌照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑性强 诊断 不用缩略语（中、英文）应写全名 诊断明确应有病因（解剖、病理、功能）全面诊断 主次分清 ;1.再度入院(1)同系统病 -- 再度入院病史、次数太多可归纳 汇总1～多次病史摘要（如血液病） (2)不同系统 -- 将以往病史摘要记录于过去史中 （外科病人，新生儿肺炎） 2.因复住院向有关部门借阅病史,用完及时归档 3.因故向信息科借病史要科主任签字（如病史分析) ;体格检查; 反映病情演变经过(阳性——阴性) 上级查房的内容 治疗后反应(有效、无效、不良) 危重和抢救(参加者、指导性意见) 重要检查须记录必要性和结果评定 贵重药物应用写出应用意义 如：血制品及不可报销药物 ;1. 保证三级查房内涵质量 2. 病史??录不全 3. 主诉记录问题 4. 概念不清 5. 病史记录中的“八股文” 6. 重要化验核查结果和记录 7. 重要操作、抢救记录;1.出院病人二天内完成出院小结, 一切病史资料不能给家属带离病区, 或私自收藏 2.用血（一切血制品，IVIG、白蛋白、成分血制品）(1)病程记录应用适应症 (2)用血家属同意输血申请单 (3)用血医嘱 3.一切病史纸均应有姓名、住院号(否则降级）;二、按《上海市医院病案撰写规则》、复旦大学医学院《病史书写指导手册》及我院具体情况暂行规定 实习医生 完整大病史 病程录(包括首次、和每日) 住院、主治、主任医师查房录 转科录、入科录 接班小结、交班小结 阶段小结 在上级医师指导和签署下撰写其他医疗记录(病危通知单、会诊申请单...) ;1.毕业第1年住院医师、新进修医师需撰写完整住院大病史5份, 经上级主任确认质量达标后方可撰写入院录 2.无实习医生时完成实习医生2-7项内容 3.院内多科会诊及专科会诊记录 4.疑难病例讨论记录 5.出院小结、死亡小结、死亡讨论记录 6.危重病人值班记录 7.负责修改实习医生的一切书写记录, 并签名以示负责 ;主治医师 应负责检查、审核下级医师所有的病史记录、作必要的修改并给每份病史作质量评分 病室主任 检查、督促和全面控制病室病史质量 定期抽查病史质量 ;三、病案撰写的时限规定(由短→长) 随时记 ---重危抢救、转出录 2h内--- 首次病程录, 存活抢救、死亡抢救 24h --- 大病史、入院录、转入录、手术记录 7天内--- 死亡讨论记录  (包括讨论参加者、日期、内容、死亡、诊断) 30天内---阶段小结(每30天一次) 病程录: qd×3 --- 新病人、手术病人(术后三天，生命体征） qd +PRN ---重危病人 至少三天一次--- 诊断明确, 治疗顺利、病情稳定的慢性病 ; 48小时内主治查房 一周内主任查房，后每周一次 危重病人72小时主任查房 ;病史质量考核规定 ;医嘱单及病程录中对重要用药（自费用药、打*的公费药品）化验和检查未作记录, 或无分析讨论, 或三者缺一者 出院病史