2016年院感管理工作计划.docVIP

2016年医院感染管理工作计划 根据《医院感染管理办法》 、 《医院感染监测规范》和“福建省医院感染质量控制标准”等文件精神，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗安全，结合我院实际，院感科将继续按照医院工作目标，认真履行督导管理职能，注重医院感染质量持续改进，加强医院感染的监测，特制定2016年工作计划。 加强医院感染病历监测 1、督促各临床科室认真监测科内院感病历情况，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，防止医院感染爆发或流行。 2、院感科每月不定期抽查出院病历，检查院感病历漏报情况。对漏报者在院感例会及全院进行通报，以减少医院感染病历漏报，逐渐使医院感染病历报告制度规范化。 二、开展目标性监测及现患率调查 1、今年主要开展层流ICU及手术室感染率监测以及多重耐药菌的目标性监测，加强预防和控制多重耐药菌在医院内的传播。继续开展我院I类切口手术围手术期抗菌药物使用情况的监测。 2、按照全国医院感染横断面调查计划要求，继续开展2016年现患率调查，保证医院感染现患率调查实查率≥98%。调查结束后，对调查资料进行汇总、分析，以了解我院在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。 三、根据《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》和“福建省医院感染质量控制标准”等文件要求，每季度对感染高风险部门的空气、使用中消毒剂、手卫生进行监测，手术室、产房、ICU可适当增加监测频次；每月对重点科室物品的消毒灭菌效果进行监测。保证医务人员手卫生知识知晓率100%，重点科室手卫生操作正确率 100%，全员洗手正确率及手卫生 依从性≥80%。可循环使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌合格率达到 100%。多重耐药菌各项隔离预防措施100%落实。职业安全防护和职业暴露处置知晓率100%。一次??注射、输液（血）器用后毁形率达 100%。所有监测结果报告单一式二份，科室及院感科各保留一份备查。对不合格者，下发整改通知，科室拿出整改措施并落实后，申请二次监测，直至监测合格为止。 医院消毒灭菌效果及环境卫生学的监测计划表科 室监测项目或物品监 测 频 率重症监护病房空气、医务人员手、使用中消毒剂每季度一次物体表面、无菌物品抽检每月一次手术室空气、医务人员手、使用中消毒剂每季度一次物体表面、灭菌物品抽检每月一次供应室空气、医务人员手、使用中消毒剂 每季度一次物表、灭菌物品抽检每月一次妇产科 （层流产房）医务人员手、空气、使用中消毒剂每季度一次物体表面、灭菌物品抽检每月一次输血科储血冰箱内空气每季度一次物表每月一次检验科 物体表面每月一次使用中消毒液每季度一次口腔科门诊使用中消毒剂、医务人员手每季度一次灭菌物品抽检、物表每月一次内镜室纤支镜、胃镜、肠镜、使用中消毒液每季度一次物体表面每月一次各住院病房医务人员手、使用中消毒剂抽检物体表面每月一次感染科使用中的消毒剂每季度一次物体表面每月一次四、根据《医院感染管理考核标准》的要求，每月对临床科室不定期进行院感日常督查，尤其是供应室清洗、消毒、灭菌、集中供应及外来器械等各个环节的监督，保障供应室医疗用品消毒灭菌效果安全可靠。对督查中存在的问题总结，下发整改通知书督促科室整改，持续改进，提高医务人员院感防控意识，保障医疗安全。 五、参与抗菌药物合理使用管理 监督、协助药剂科、医务科加强对我院抗菌药物的管理。根据我院《抗菌药物临床使用管理规定》及《合理用药管理规定》，对抗菌药物的分级使用、围手术期抗菌药物预防性使用等方面进行调查、干预，规范抗菌药物的临床应用。协助检验科做好病原学监测工作，每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提供更可靠的安全保障。 六、规范消毒药械、一次性医疗用品管理，每季度对一次性医疗用品、消毒药械的使用及证件进行检查。 七、促进临床合理用药，提高病原学送检率 督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。力争细菌培养及药敏送检率达到30%的标准。督促微生物室每季度公布一次全院前五位感染细菌普及抗生素细菌耐药情况，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。 八、持续规范医疗废物管理 继续加强对医疗废物的管理，不定时到科室和医疗废物暂存处进行检查督促