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2017年科室院感质量考核分解 消毒隔离制度 执行情况 （15分）有适合自己科室的消毒隔离制度并执行。 做好环境日常清洁工作：无浮尘碎屑。 保持室内空气清新，注意开窗通风，遇传染病必须消毒。 工作区域按医院规定消毒，出院病人做好终末消毒。 每日监测消毒剂有效浓度，及时更换。 按感染与否合理安置病人，做好耐药菌与传染病患者的隔离工作。 使用扫床巾湿氏扫床，一床一套。 科室每月根据制度对执行情况进行检查评估。 根据检查结果持续改进。每月随机检查15无制度或未按制度执行扣3分。 执行不好或有遗漏扣1分 不开窗通凤或遇传染病不消毒扣2分 不符合要求扣1分 执行不到位扣2分 执行不到位扣1分 执行不到位扣1分 制度执行后无效果检查与评估扣2分 检查结果无持续改进扣2分院感制度 执行落实 （5分）1、严格执行国家院感管理规范与制度，院感管理工作符合福建省《医院感染管理质量控制标准》要求，制定本科室的院感管理制度与预防措施。 2、相关人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 3、科室每月根据制度对执行情况进行检查评估。 4、对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。每月随机检查5无制度或有制度未执行扣2分。 不熟知扣1分。 无检查评估扣1分。 无持续改进措施扣1分。院感暴发 管理制度 （5分）科室有院感暴发管理制度与处置流程并执行。 特殊感染病例与疑似暴发发现后立即上报。 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100% 科室每年组织院感暴发演练并留取资料每半年 检查一次5无制度或有制度未正确执行扣2分。 特殊感染病历与疑似暴发发现后未报告扣1分。 不知晓扣1分 4.未组织演练或无资料扣1分。 无菌技 术操作 （3分）严格执行无菌技术操作规程。 有针对重点缓解、重点人群与高危险因素管理与监测，包括呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染。随机抽查3抽查1人次不合格扣2分 执行不好扣1分。  2017年科室院感质量考核分解 职业防护 （6分熟练掌握标准预防、职业防护知识，发生职业暴露及时正确处理并上报。 科室必须配备足够的防护用品。 共做人要有正确的防护意识与做法。 工作人员熟知科室防护用品放置位置。 科室对医生护士职业防护执行情况每月有检查评估、分析反馈、有持续改进措施。随机抽查6执行不好扣2分。 科室配备范防护用品不足扣1分。 防护意识与做法不当扣1分。 不知晓扣2分。 无检查评估、分析反馈、持续改进措施不得分。院感知识 培训学习 （3分）科室院感质控小组每月活动，研究本科室院感相关问题，分析反馈本科院感质控情况，提出持续改进措施并做好记录。 积极参加院内组织的院感相关讲座。 积极参加院内组织的院感考试。每月随机抽查31.未学习、培训不得分，记录不全扣1分。考核科室人员对学习内容不熟悉每人扣1分，参加人数不达标不得分。 2.参加人数及考试分数不达标扣1分。院感质控 小组活动 （5分）科室院感质控小组每月活动，研究本科院感相关问题，分析反馈本科院感质控情况，提出持续改进措施并做好记录。 科室根据院感危险因素进行风险评估，并对高危因素进行干预。 针对所有医疗活动和工作流程制定具体措施，并落实。每月随机抽查5不活动不得分，记录不全扣1分。 未评估扣1分，无干预措施扣1分。 无具体措施扣2分。 2017年科室院感质量考核分解 多重耐药 管理措施 （10分）科室有多重耐药感染管理的规章制度和防控流程。 科室工作人员熟悉多重耐药定义和监管流程。 科室有多重耐药监测与管理记录本，记录及时。完整。 多重耐药感染患者床头卡、一览卡、腕带有接触隔离标识。 多重耐药菌隔离措施落实到位，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物管理等。 了解医院与科室前五位的医院感染病原微生物名称及多重耐药菌名称。 多重耐药菌医院感染控制有效。 积极参加医院开展的有关多重耐药菌的培训。 科室每月对多重耐药菌制度流程执行情况检查评估、分析反馈、有持续改进措施。现场查看9无制度或无防控措施扣1分。 不熟悉定义或不熟悉监管流程扣1分。 无记录或记录不完整扣1分。 缺一个标识扣1分。 隔离措施扣1分。 不了解扣1分。 有多重耐药菌聚集发生或控制不当扣1分。 参加培训率不达标扣1分。 无检查评估、分析反馈、持续改进措施扣2分。医疗废物 管理落实 （10分）严格执行医疗废物各项管理制度。 符合工作流程和操作规范。 严格分类，无泄漏。 包装物符合要求，医疗垃圾不可盛装其他物品。 医疗垃圾做好