不良事件报告表-中英文对照表.pdfVIP

不良事件报告 INCIDENT REPORT FORM 参考编号 Ref. No.:_________________ 1. 基本资料 BASIC INFORMATION 产品名称 Product Name 产品编号 Product Code 产品批号 Product Lot No. ☐初次报告 Initial Report ☐跟进报告 Follow-up Report 报告类型 Type of Report ☐初次和末次的联合报告 Combined Initial and final report ☐末次报告 Initial Report 2. 行政信息 ADMINISTRATIVE INFORMATION 国家主管当局名称 Name of Nationa