健康体检表样表(空表).docVIP

健康体检表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项目 1无症状 2头痛3头晕4心悸5胸闷 6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮 症11多尿12体重降落13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻痹17尿急18尿痛 状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其余 选填一年内连续、常常、多次出现的症状 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 左边 / mmHg 呼吸频次 次/分钟 血 压 右边 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 一 腰 围 cm 体质指数 Kg/m2 （BMI） 般 老年人健康状态 状 1 满意2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 自我评估* 况 老年人生活自 1 可自理（0～3分） 2轻度依靠（4～8 分） □ 理能力自我评估 3 中度依靠（ 9～18分) 4不可以自理（≥19 分） 老年人 1 粗筛阴性 □ 认知功能* 2 粗筛阳性， 简略智力状态检查，总分 老年人 1 粗筛阴性 □ 感情状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频次 1每日 2 每周一次以上 3有时4 不锻炼 □ 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油 6嗜糖 □/□/□ 生 抽烟状况 1从不抽烟 2已戒烟 3 抽烟 □ 日抽烟量 均匀 支 活 抽烟状况 方 开始抽烟年纪 岁 戒烟年纪 岁 式 喝酒频次 1从不 2 有时 3常常4每日 □ 日喝酒量 均匀 2 两 喝酒状况 能否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年纪： 岁 □ 开始喝酒年纪 岁 近一年内能否曾醉酒 1是 2否□ 喝酒种类 1白酒2啤酒3 红酒4 黄酒５其余 □/□/□/□ 职业病危害要素 接触史 （以职业病证明 文件为准） 脏 口 腔 器 功 视 力 能 听 力 运动功能 眼 底* 皮 肤 巩 膜 淋奉承 肺 心脏 腹部 查 体 下肢水肿 足背动脉搏动 肛门指诊* 乳腺* 外阴 阴道 妇科*宫颈 宫体 附件 其余*  1 无2 有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防备举措 1无 2有 □ 放射物质 防备举措 1无 2有 □ □ 物理要素 防备举措 1无 2有 □ 化学物质 防备举措 1无 2有 □ 未查填正常 1无 2有 防备举措 其余 口唇1 红润2 苍白 3发绀4 皲裂5 疱疹 □ 齿列1 正常2 缺齿 3蛀牙 4义齿(假牙) □ 咽部1 无充血 2充血3 淋巴滤泡增生 □ 左眼 右眼 （改正视力：左眼 右眼 ） 1 听见 2听不清或没法听见 □ 1 可顺利达成 2没法独立达成此中任何一个动作 □ 1 正常 2异样 □ 1 正常 2 潮红3苍白4 发绀 5黄染 6色素沉稳 7其余 □ 1 正常 2 黄染 3充血 4其余 □ 1 未涉及 2锁骨上 3腋窝 4其余 □ 桶状胸：1 否 2 是 □ 呼吸音：1 正常 2 异样 □ 罗音：1 无 2 干罗音3 湿罗音 4其余 □ 心率 72 次/分钟 心律：1齐 2不齐3绝对不齐 □□ 杂音：1 无 2有 压痛：1 无 2有 包块：1 无 2有 □□ 肝大：1 无 2有 □□ 脾大：1 无 2有 □□ 挪动性浊音：1 无 2有 1 无 2单侧 3两侧不对称 4两侧对称 □ 1未涉及2 涉及两侧对称 3涉及左边弱或消逝 4涉及右边弱或消逝 □ 1 未及异样 2触痛 3包块 4前列腺异样 5其余 □ 1 未见异样 2乳房切除 3异样泌乳4 乳腺包块 5其余 □/□/□/□ 1 未见异样 2异样 □ 1 未见异样 2异样 □ 1 未见异样 2异样 □ 1 未见异样 2异样 □ 1 未见异样 2异样 □ 辅 助 检 查 中医体质 辨别* 现存主要 健康问题  血惯例* 血红蛋白____g/L 白细胞_____×109/L 血小板____×109/L 其余____________________________________ 尿惯例* 尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮体____—__尿潜血___—____ 其余____________________________________ 空肚血糖* ______mmol/L或___________________mg/dL 心电图* 1 正常 2 异样 □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1 阴性 2 阳性 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 1 阴性 2 阳性 □ 表面抗原* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 联合胆红素