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弥漫大 B 细胞淋巴瘤临床路径 （2011 年版） 一、弥漫大B 细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为弥漫大 B 细胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）。 （二）诊断及分期依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版 社， 2008 年 ， 第 三 版 ） 、 《 World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》(2008 年版)。 诊断标准 临床表现：无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一。但DLBCL 也可原发于淋巴结以外的淋巴器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。瘤块浸润、压迫周围组织 而有相应临床表现。可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。 实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造 成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；涂片或可 见到淋巴瘤细胞。中枢神经系统受累时有脑脊液异常。 病理组织学检查：系确诊本病必需的依据。 普通病理学检查，其特征为大淋巴细胞呈弥漫增生，破坏正常 淋巴结结构；瘤细胞胞浆量中等，核可有一个以上的核仁。 免疫组织学病理检查对于确诊 DLBCL 至关重要。采用的单抗应包括 CD3 、CD5 、CD10 、CD20 、Bcl-2 、Bcl-6 、Ki-67 和MUM1。 影像学检查：颈、胸、腹、盆腔 CT。DLBCL 按照CT 以及体检所发现的肿大淋巴结分布区域进行分期及评价疗效。分期标准(Anne Arbor 分期)见表 1。PET-CT 对于淋巴瘤的分期和疗效评价更可靠，有条件者可直接行 PET-CT 检查。 表 1. Ann Arbor 分期 期 期 单一淋巴结或淋巴组织器官区(I)；单一结外器官或部位(IE) 膈上或膈下同侧受累淋巴结区≥ 2 个；或病变局限侵犯结外器官或部位，并膈肌同侧一个以上淋巴结区(IIE) 期 膈上下两侧均有淋巴结受累 (III)；伴结外器官或组织局部侵犯 (IIIE)，或脾脏受累(IIIS)，或两者皆受累(IIISE) 期 一个或多个结外器官或组织广泛受累，伴或不伴淋巴结肿大 说明：有B 症状者需在分期中注明，如II 期患者，应记作IIB；肿块直径超过 10 cm 或纵膈肿块超过胸腔最大内径的 1/3 者，标注 X；受累脏器也需注明，如脾脏、肝脏、骨骼、皮肤、胸膜、肺等分别标记为 S、H、O、D、P 和L （三）治疗方案的选择。 根据《淋巴瘤》（石远凯主编，北京大学医学出版社，2007 年， 第一版）、《恶性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011 年，第二版）、《肿瘤学治疗指南——非霍奇金淋巴瘤NCCN 2009》。 首先进行病理诊断，然后根据临床分期和国际预后指数 (IPI)制定治疗方案。国际预后指数(IPI)是根据患者年龄、血清 LDH 水平、ECOG 评分、Ann Arbor 分期和淋巴结外组织器官受累部位 5 个特征估计预后，并据此进行分层治疗的一个体系。若患者年龄 60 岁、LDH 升高、ECOG≥2、分期为 III 或 IV 期、结外受累超过 1 个部位，则每个特征记 1 分，否则该特征记 0 分。累加计分既得 IPI。IPI 为 0 或 1 者为低危，4 或 5 者为高危，2 和 3 分别属低中危和高 中危。 （四）标准住院日为 21 天（第一疗程含诊断）。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合 ICD-10:C85.103 弥漫大B 细胞淋巴瘤疾病编码。 当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 必需的检查项目： 病变淋巴组织的活检，行常规病理和免疫组织病理学检 查； 影像学检查：颈、胸、腹、盆腔 CT（根据临床表现增加 其它部位）、浅表淋巴结及腹部 B 超、超声心动图； 血常规及分类、尿及大便常规和潜血、心电图； 肝肾功能、LDH、电解质、血型、输血前检查； 骨髓穿刺涂片及活检：形态学、免疫组化； 病毒学检查(包括 HBV、EBV、HSV、CMV，有条件行 HTLV 等)； 出凝血功能检查。 根据患者情况可选择的检查项目： MRI、PET-CT 检查； 发热或疑有某系统感染者应行病原微生物检查； 流式细胞仪免疫表型分析、细胞分子遗传学。 （七）治疗开始于确诊并完善检查后第 1 天。 （八）治疗方案与药物选择。 1.化疗 方案 1.R-CHOP（有条件时使用）: 利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1；环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2