中药饮片委托生产申请表.doc

2 - — PAGE 2 — 中药饮片委托生产申请表 委托方企业名称： （盖章） 申请日期： 年 月 日 填表说明 本表是申请人提出中药饮片委托生产申请的基本文件，同时也是XX市药品监管部门对该申请进行审核的依据，是药品监管部门对中药饮片委托生产申请进行审核的重点，其填写必须准确、规范，并符合填表说明的要求。 每个申报中药饮片品种可填写一份申请表，同时报送一套申请材料。 申请事项填写中药饮片委托生产。 《药品生产许可证》生产地址和生产范围、药品GMP符合性检查的地址和通过范围，仅填写与拟委托