流行病课件-筛检.pptVIP

在选择阳性诊断标准时，是选择高灵敏度？还是高特异度？ 需要权衡假阳性与假阴性的代价而加以取舍。 灵敏度与特异度的权衡 灵敏度与特异度的权衡 严重疾病（致残率、病死率高），如能早期诊断可获得较好的治疗效果，否则后果严重，此时应选择灵敏度高的诊断标准，保证所有的病人尽可能被筛检出。但特异度会同时降低，假阳性增多，需要进一步确诊的可疑病例增加，从而增加筛检成本。 治疗效果不理想，确诊和治疗费用较高，无好的治疗方法，假阳性易造成焦虑不安，则可选择特异度较高的诊断标准。 当假阳性与假阴性的重要性相当时，一般可把诊断标准定在正确诊断指数最大处。 灵敏度与特异度的权衡 灵敏度与特异度的权衡 receive operator characteristic curve (ROC 曲线） 影响准确性的因素 理论上讲，一个特定的试验方法其准确性（灵敏度和特异度）仅与方法本身、阳性标准的选择有关。 当一个试验方法其仪器、试剂等条件固定下来，选定好阳性标准，其自身固有的或真实的准确性（灵敏度和特异度）即确定。 影响准确性评估的因素 但是，试验方法本身的灵敏度和特异度需要人们去揭示和评价。在评价的过程中，各种因素会影响对真实灵敏度和特异度的估计。 研究对象的选择 研究对象的数量 金标准的选择 评价过程的完整性 评价过程的其他偏倚 影响准确性评估的因素 研究对象的选择 强调依据研究目的确定好靶人群后，应随机获得研究对象（包括病人和非病人），而不能随意选择研究对象。 Healthy Sick Test Frequency Example： 直肠结肠癌病人按临床分期归为4组，分别评价癌胚抗原的灵敏度和特异度。 研究对象对准确性评估的影响 病例从危重病人中选会高估试验的灵敏度。 非病例从健康志愿者选，会高估试验的特异度。 评价癌胚抗原检测对诊断直肠结肠癌的准确性，选择胃癌、肝癌等其他癌症病人作为对照？ 实例 某医生为了评价一生化试验A对某肿瘤的诊断准确性，从病案室查得近5年做过病理切片检查和A试验的病例120人。统计结果如下： 病理检查 合计 + - A试验 + 90 12 102 - 10 8 18 合计 100 20 120 灵敏度=90% 特异度=40% 约登指数=90%+40%-1=0.3 Sick Healthy 靶人群 全人群 非病例 轻病例 重病例 门诊病人 选择 选择 病人选医院 医生选病人 住院病人 病人选医院 医生选病人 选择偏倚的来源 影响准确性评估的因素 研究对象的数量 样本量不足，即使消除了系统误差，也存在随机误差。 0 10 20 30 40 50 100 80 60 40 20 0 灵敏度（%） 样本量 75% 95%CL 影响准确性评估的因素 金标准的选择 选择不同的金标准会得出不同的灵敏度和特异度。 Example：以胆囊造影术作为金标准，评价B超对胆石症的诊断价值。结果B超的灵敏度和特异度较差。对B超结果阳性，但胆囊造影结果阴性者行手术探查，发现B超的准确性比胆囊造影术更好。 影响准确性评估的因素 评价过程的完整性 对设计选定的研究对象均应完成金标准和待评价试验的检测。 由于条件所限，临床大夫往往仅在简易方法检测获得阳性后，才会让病人进行复杂、昂贵、有损害的检查。或病人拒绝检查。 实例 某医生对350名怀疑前列腺癌的就诊者进行了前列腺特异抗原检查。其中50人结果阳性，并进一步做活体病理组织检查，其中38人确诊患有前列腺癌，12人被排除。另300名结果阴性者未做进一步检查。 病人 非病人 合计 特异性抗原试验 阳性 38 12 50 阴性 0 300 300 合计 38 312 350 灵敏度=100.00% 特异度=96.15% 怀疑者从300名前列腺特异性抗原阴性者中随机抽取30人做活体病理组织检查，结果发现漏诊了1个病人。 病人 非病人 合计 特异性抗原试验 阳性 38 12 50 阴性 1 29 30 合计 39 41 80 灵敏度=97.44% 特异度=70.73% 怀疑者进一步对其余270名前列腺特异性抗原阴性者做活体病理组织检查，结果又发现漏诊了9个病人。 病人 非病人 合计 特异性抗原试验 阳性 38 12 50 阴性 10 290 300 合计 48 302 350 灵敏度=79.17% 特异度=96.03% 影响准确性评估的因素 评价过程的其他偏倚 未采用盲法 医生的水平 仪器、试剂的标准化 环境因素：如气温、气压、湿度等 可靠性（reliability）