临床治疗老年人血压控制不良分析、因素影响、及药物非药物治疗及血压控制不良反应处理.docVIP

临床治疗老年人血压控制不良分析、因素影响、及药物非药物治疗及血压控制不良反应处理 高血压是一种增龄性疾病，半数以上的＞60岁老人为高血压患者。老年高血压的患病率高，但知晓率、治疗率和控制率（＜20%）低。 影响血压整体控制情况因素 合并症的复杂性影响降压治疗 合并症往往会影响降压药物的疗效发挥和整体降压药物治疗的效果。 在高龄高血压患者中糖尿病、高脂血症、冠心病、肾功能不全和脑血管病的检出率分别为39.8%、51.6%、52.7%、19.9%和48.4%。 低舒张压问题影响收缩压控制 低舒张压可影响收缩压控制，从而影响整体老年人群的血压达标率。随着年龄的增长，不同人群的收缩压升高，舒张压相对不高，脉压差增大的比例增加。在≥80岁的老年患者中，90%左右的患者存在单纯的收缩压增高。 在单纯收缩期高血压老年患者中，相当一部分患者舒张压降低，即舒张压＜60 mmHg。此类患者的血压较难管理。这主要是由于在降压过程中，过低的舒张压可能会造成患者进一步的器官损伤，导致重要器官灌注不良，因此对于这类患者舒张压的控制往往处于一种较为放松的状态，从而无形中导致了血压控制的不达标。 特殊高血压类型增加降压治疗难度 ?体位性血压变异：直立性低血压/卧位性高血压； ?餐后低血压； ?血压节律紊乱：白昼高血压/夜间低血压，白昼低血压/夜间高血压，夜间低血压/清晨高血压； ?一过性高血压； ?隐匿性高血压。 降压耐受性差影响治疗持续性 这种情况多见于超高龄/衰弱老年人。此类患者往往不能耐受血压下降造成的器官灌注减少；不能耐受降压药物的不良反应。 影响老年患者血压控制可能原因 ?药物方案的合理性及服药依从性；?外周血管结构与功能重塑：动脉硬化、钙化；?肾脏及肾血管因素；?容量负荷问题；?肥胖；?阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）；?高盐饮食；?长期应激状态：焦虑、抑郁，慢性疼痛等；?不良生活方式：吸烟、酗酒；?睡眠问题：夜尿频繁、失眠；?影响降压疗效的药物：NSAIDS，类固醇，促红素等； ?其他因素：未被诊断的继发性高血压或存在继发性因素。 1.降压药物的种类 在接受降压药物治疗的患者中，80%的患者使用了≤2种降压药物。很多高血压患者需要应用≥2种降压药物才能达标。这部分患者可能是顾虑药物的不良反应，也可能是由于药物可及性、经济因素、患者不愿意服用更多降压药物等，从而影响整体的血压控制。 进行单药降压治疗时，30%-40%的轻度高血压患者的降压治疗不达标，70%-80%的总体高血压患者治疗不达标。进行两药联合治疗时，20%-30%的高血压患者降压治疗不达标。进行三药联合治疗时，10%-15%的高血压患者降压治疗不达标。进行三药联合治疗时，＜5%的高血压患者降压治疗不达标。 ?支持以3种降压药物作为界定高血压“难治”的标准。 ?从血压形成机制而言，三种阻断不同升压机制药物的联合可显著降低血压水平。 2.药物依从性治疗依从性是降压成效的基本决定因素。在临床实践中，常见的5大类降压药物的依从性存在一定的差异。 以利尿剂为例，当血压控制欠佳时，通常会应用包含利尿剂的血压控制方案。难治性高血压患者也必须应用足剂量的利尿剂进行治疗。一定要与患者进行很好沟通，以提高患者使用利尿剂的主动性和依从性。 3.高盐摄入 盐摄入量过多除了导致水钠潴留，增加容量负荷，影响降压效果外，还能激活组织RAS，降低药物降压效应，尤其是与神经内分泌相关治疗。高盐摄入患者的非对称性二甲基精氨酸（ADMA）表达增高。其可影响内皮功能，从而削弱外周动脉血管的舒张特性。高盐摄入状况可影响内皮功能及NO的合成与释放，从而削弱外周动脉血管的舒张特性，增强其收缩特性，进而使血压升高，导致血压控制不良。 4.血管内皮功能障碍 在老年人群中，血管的结构与功能异常，包括内皮功能障碍均与中心压力增高及动脉僵硬度增加相关。 5.增龄因素对血浆肾素活性的影响 老年人群的肾素活性较低，在整个老年人群中，神经内分泌，包括RAS激活依然是一个比较突出的问题。在这类人群中，交感或RAS的激活也是造成血压控制不佳的一个重要潜在因素。 6.潜在继发性因素 部分原发性高血压人群可能会重叠一些继发性因素，这些因素往往与高血压病程、靶器官损伤、异常病理生理特征相关，因此在临床实践中应注意筛查，找准病因，进行对因治疗，以进行血压控制。 老年血压控制不良的机制复杂，或与多种因素相关，且这些因素可能在老年人中并存，应进行很好的筛查和评估，以针对性管理。 老年高血压药物治疗 在临床药物治疗方面，降压药物联合治疗是有效控制高血压的一种至关重要方式。患者可应用A+C/A+D，甚至A+C+D的方式进行治疗。 进行三药治疗后，老年患者的血压仍无法很好的控制，此时可调整利尿剂剂量、联合应用不同作用机制的利尿剂，或者联合应用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂等