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护理质量管理工具根本原因分析作用、基本方法、使用方法步骤及注意事项 根因分析简介 根本原因分析是一种回溯性失误分析方法。最早起源于美国，应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各个行业。1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。该方法适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。使用的目标是降低解决问题的成本；找岀问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施。最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。 根因分析的主要内容 根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。RCA执行的基本方法包括如下步骤： ①组成RCA团队。一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。 ②问题描述。帮助RCA团队在分析问题及制?定改善措施时能够清楚地关注重点。 ③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。 ④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因；针对根本原因制订改进建议和行动计划。 ⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。 ⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与 被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。 ⑦效果评价。判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。 使用方法及注意事项 1.国内根本原因分析法常常被用在护理不良事件讨论分析过程中，如根本原因分析法在住院病人压床管理中的应用、在减少输液外慎重的应用、在住院病人压疮管理中的应用、在预防病人跌倒中的应用等。除此，根本原因分析法还多应用在手术室、消毒供应中心、新生儿室以及血液净化中心等重点部门的护理质量管理过程中。 2.执行RCA可以改变传统只针对单一事件解决，治标不治本的缺点；可以协助医院找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并釆取正确的行动。通过执行RCA还可以总结案例分析后得到经验和知识，建立完整的数据资料库，作为他人预防医疗不良事件发生的参考，医疗机构运用定性与定量兼具的RCA手法，能够理清医疗护理有关问题的症结点。最重要的是，能够持续将此医疗护理不良事件改善方式带入院内医疗安全文化中，提升以系统概念面对问题，着手进行根本原因分析等品质改善工作，以营造一种病人安全环境。 3.根本原因分析法中常常使用鱼骨图、FTA原因树和why-why分析法，鱼骨图和FTA原因树对技术知识的要求，分析框架复杂，比较花费时间。Why-why分析法分析方法简单，不需要复杂的统计学知识，着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的咎责被广泛使用。