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临床护理输注药物死亡事件不良事件案例分享、事故反思及执行医嘱流程注意事项 事件回顾? 一名老人在陕西省某医院输液后去世，引发家属质疑。7月21日，陕西省某县的杨先生爆料，称某县医院疑用错药，导致其父亲于19日1时许输液时出现不适后去世。事后，杨先生发现输液瓶上不是父亲的名字，且父亲床号为46，单输液瓶标号为45。杨先生认为，医院输错药是导致去世直接原因。? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ???? ? ? ??? ? ? ?7月22日，有媒体获悉，经调查，杨先生的父亲已被确诊为乙肝肝硬化腹水，7月16日入院时为急诊，被医院发过两次病危通知书，医生称病人本身病情较重。? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ???? ? ? ??? ? ? ?当地卫健局工作人员称，涉事护士错把45床病人的药给了46床的病人，但两名患者用药相同。? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ???? ? ? ??? ? ? ? 上述工作人员还表示，涉事护士确实有错误，“错把45床病人的药给了46床，但是这两个床位的患者用药是一样的，是同一厂家生产、相同批号的头孢曲松钠，且两名患者用药剂量和配比盐水也完全一样。他们患的是同一种病，由同一名医生给他们治疗，医生给他们开了一样的药。”? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ???? ? ? ??? ? ? ? 该工作人员称，已对涉事护士进行停班处理并进行调查。且医院正在与家属协商赔偿事宜。医院建议进行尸体鉴定，弄清老人真实去世原因后再进行合理赔偿。 事后思考 查对制度明确指出要做好“三查八对”，护士换液的时候，查对不严，错把45床的药液输给了46床，虽然院方解释的是两个临床病人的药液是一样的，但床号不一样，但患者后来去世了，这事已经被媒体曝光，显然已经成为医患纠纷。 最终结局如何，护士换错液在先，患者死亡在后，即使患者死于疾病，但很显然，医院和当事护士肯定要为此事付出沉重的代价。不仅是《查对制度》，《医嘱执行制度》对护士执行医嘱也有明确的指示： 执行医嘱流程 常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。 1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3、打印医嘱执行单。 4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。