临床老年头晕眩晕患者病因分析诊断评估和对症治疗及注意事项.docVIP

临床老年头晕/眩晕患者病因分析、诊断、评估和对症治疗及注意事项 头晕/眩晕是门急诊老年患者就诊的常见主诉。既往研究显示，头晕/眩晕患者在60岁以上人群中所占的比例达30%，在85岁以上可达50%。老年头晕/眩晕的病因复杂，且可包含多种因素，与青中年患者的病因和疾病谱存在一定的差异。 常见病因分析 根据发病形式的不同，可将前庭症状分为3种前庭综合征，即急性、发作性和慢性前庭综合征。见表1。 表1??老年患者不同前庭综合征的常见病因 分类 病因 前庭中枢性疾病 前庭周围性疾病 急性前庭综合征 卒中、中枢神经系统感染和脱髓鞘病 急性迷路炎、前庭神经炎 发作性前庭综合征 前庭性偏头痛、短暂性脑缺血发作 良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病 慢性前庭综合征 神经系统退行性病变、后颅窝占位、颅颈交界区发育异常 双侧前庭功能丧失、持续性姿势知觉性头晕 非前庭系统功能减退在老年头晕/眩晕及平衡障碍方面同样起着不可忽视的作用，如感觉系统功能障碍、多神经病变、视力下降等；心血管系统疾病如心律失常、体位性低血压、心力衰竭等；抗癫痫药、镇静药等药物也常致患者出现头晕/眩晕及平衡障碍症状。此外，肌肉骨骼系统疾病、认知功能下降及焦虑、抑郁等精神障碍，均可致老年人出现头晕/眩晕及步态不稳等。 诊断和评估 头晕/眩晕的诊断包括详细的病史问诊、全面的体格检查以及针对性的辅助检查，并通过系统分析、评估，最终获得病因诊断。由于老年头晕/眩晕患者的病理生理特点，在诊断和评估方面应有所侧重。 图1?老年人头晕/眩晕患者病史采集及体格检查 （一）病史采集 有一半以上的老年患者对症状的描述含糊不清，因此，有必要请亲属协助提供病史信息。 问诊病史时应注意患者头晕/眩晕的起病形式及不同的表现形式、有无跌倒及跌倒时情况、有无发作性或慢性长期存在的症状、诱发或加重的因素、伴随症状、有无长期吸烟和/或饮酒以及合并其他基础疾病。 应重点关注心脑血管疾病的危险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常、冠状动脉或颈动脉粥样硬化史、支架置入术史等。无偏瘫、言语障碍等神经功能缺损症状的眩晕不一定是周围性眩晕，而伴听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕。 应重点询问患者有无服用可能导致头晕/眩晕症状的药物，如抗癫痫、抗焦虑或抗抑郁、镇静、镇痛、肌肉松弛、抗心律失常等药物。 （二）体格检查 对于急性头晕/眩晕发作的老年患者，首先关注其生命体征，如血压、心率、心律、呼吸等是否在正常范围。其次，进行神经系统检查，包括意识或精神状态、脑神经、肢体肌力、共济运动、姿势步态等。 如果出现意识障碍、复视、肌力或肌张力异常、肢体或躯干共济失调、严重平衡失调、交叉性或偏身感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、视野缺损等，则提示中枢神经系统病变。根据患者配合情况，进行神经-耳科专项检查。 包含水平方向头脉冲试验、眼震和眼偏斜反应的HINTS三步床旁检查诊断卒中敏感性比磁共振早期成像特征更高。检查过程中，需注意观察患者有无自发性眼震、凝视诱发性眼震，并记录眼震方向变化。 随着年龄的增长，老年人可出现感觉功能缺陷，包括视觉、前庭觉、本体感觉，以及肌肉、骨骼功能减退，如肌肉萎缩、关节炎等，还可能存在认知和精神障碍，这些均为老年头晕、眩晕及行走不稳的重要因素。因此，也要重点关注姿势步态及平衡、感觉系统、肌肉骨骼、认知、心理等相关方面的检查及评估。 （三）辅助检查 通过详细询问病史及全面体格检查，根据疾病的诊断要点，可进行针对性的辅助检查，以便对疾病进行分类并明确诊断。 1. 实验室检查。老年头晕/眩晕患者常合并慢性基础疾病，外周血常规及血生化检查可为低钠血症、低血糖、中毒或贫血等可治疗的潜在病因提供诊断线索。对服用特殊药物的老年患者应进行毒物、药物的筛查，便于对后续治疗及预防提供帮助。 2. 前庭功能检查。前庭功能检查技术的进步对老年患者前庭平衡功能的系统评估提供了巨大帮助。 （1）视频眼震电图：视频眼震电图可客观地记录眼球扫视和跟踪运动以及视动性眼震，其结果可反映视眼动系统功能的状态，并有助于定位前庭中枢通路病变。该检查还可记录良性阵发性位置性眩晕（BPPV）患者的位置性眼球震颤，从而准确地定位受累半规管；在进行耳石复位时，有助于判断耳石运动的方向。 （2）温度试验：温度试验是前庭功能检查的主要内容，已被广泛应用于识别单侧周围前庭功能异常，但仅能提供水平半规管的信息，且在检查过程中可能会引起部分老年患者的焦虑及不适。 （3）视频头脉冲试验：视频头脉冲试验可获得可靠、客观、定量的前庭-眼反射数据，并可对三对半规管的损伤程度进行评估。随着年龄的增长，前庭-眼反射增益会有所变化。 通过评估患者在视频头脉冲试验期间10 s内串联行走试验中的表现及捕捉性扫视的幅度和潜伏期，可以筛查