开放性骨折感染药物全身应用、局部应用、手术时机及冲洗伤口要点.docVIP

开放性骨折感染药物全身应用、局部应用、手术时机及冲洗伤口要点 开放性骨折通常由高能量损伤所致，由于骨与深部软组织的暴露，感染风险较高。一旦感染将导致骨不连、创面不愈合及骨髓炎等一系列严重并发症，开放性骨折常规处理需包括抗生素预防性使用。 全身应用? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 开放性骨折时应尽快使用静脉抗生素，建议就诊即刻便开始应用抗生素，大量临床资料建议伤后3h之内（在伤后3h内给药感染率仅4.7%，而3h后给药感染率为7.4%），若迟于3h给药增加感染率。 手术时间较长者可追加2次使用。预防性使用抗生素的时间不超过72h。 开放性骨折抗菌药物预防方案 局部应用? ? ? ? ? Gustillo Ⅲ型开放性骨折中使用局部抗生素，结合全身静脉抗生素治疗，但不推荐单独用于开放性骨折的治疗。 开放性骨折局部抗生素的使用可在局部形成高浓度抗生素环境，有效预防细菌生物膜的形成，常用的有骨水泥或硫酸钙等。将抗生素与聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA,俗称骨水泥）混合制成药珠，置于骨缺损处，在下一次手术（二次清创或植骨术）时取出。推荐抗生素载药浓度为10%。 载抗生素硫酸钙置于清创后骨缺损部位，具有以下优点： ①局部长时间高浓度的抗生素释放；②不引发全身抗生素不良反应；③无需二次手术取出；④降解速率与骨形成速率相当。 手术时机? ? 对开放性骨折行急诊手术治疗是原则，对软组织污染伤口，若6h内行清创术，感染率较低。 彻底清创术是对各种类型开放骨折标准治疗方法。虽对轻型开放骨折行正规清创术受益不明显，但仍必须在手术室行正规清创术，以便对损伤进行正确分类，指导进一步治疗。 开放骨折若未进行适当探查或彻底的清创术，会导致对损伤程度判断失误，为下一步治疗增加困难。清创时机应在手术室人员和器材准备充分，术者和助手以及X线人员准备就绪，在病人全身情况稳定的前提下，宜早不宜晚，但不必恪守“6h内原则”。 如不具备早期手术条件，则应关注手术质量，在伤后24h内让经验丰富的医师及团队负责手术治疗。 冲洗伤口? ? ? ? ? 开放骨折治疗目的是：认真细致的清创以预防感染，促进骨折愈合，最大限度地降低伤残率，提高功能恢复程度，而清创术中对伤口的冲洗是重要环节。 1.冲洗液用量。伤口冲洗可以去除伤口内的碎屑、异物、凝血块，同时减少细菌伤口内的细菌量。伤口冲洗不应在急诊室进行，而应在手术室进行，有利于对伤口探查和分类。 伤口冲洗是开放骨折后预防伤口感染重要步骤，开放性骨折分类方法∶GustilloⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折分别至少使用3L、6L、9L生理盐水冲洗。 2.冲洗液种类 （1）生理盐水：是最常用的冲洗液，可单独使用，也可加入碘附、氯己定、苯扎溴铵、抗生素、肥皂液等。其目的是清除细菌，而不是杀菌。 对比性实验研究的结果表明，抗生素液与生理盐水冲洗伤口的效果无明显差异，肥皂液对清除泥土类物质很有效，而且对破骨细胞与骨母细胞的功能影响最小。 （2.）洗涤液：抗生素溶液和洗涤液冲洗伤口的效果比较发现，使用洗涤液冲洗伤口效果更佳。 抗生素溶液冲洗开放骨折伤口的优越性还没有超出洗涤液冲洗伤口效果，而且可能会增加伤口愈合方面的问题。 灭菌橄榄皂或苯扎氯铵这类洗涤液由于其表面活性，可有效减少骨骼肌肉表面的细菌数量，通过破坏疏水和静电力的作用，清洁液能抑制细菌黏附于软组织和骨。用橄榄皂液冲洗可去除来自钢板、螺钉、肌肉和骨的细菌，优于用抗生素溶液或生理盐水冲洗。 ? ? ? （3）庆大霉素液：为预防伤口感染，应用庆大霉素液冲洗开放骨折伤口的方法较为普遍。庆大霉素局部浓度为12.5～800mg/ml时，持续应用48h，对细胞数虽无明显影响，但对碱性磷酸酶和成骨细胞的活性却受到明显的影响，局部较高浓度的庆大霉素会影响骨的修复与骨愈合的能力。因而应用庆大霉素液冲洗开放骨折伤口的方法被认为是一种不适当的冲洗方法。 （4）联合应用抗生素溶液：单独应用或联合应用抗生素液冲洗Ⅰ和Ⅱ型开放性骨折，两组无明显差异，而对Ⅲ型开放性骨折冲洗却有明显差异。联合应用抗生素时，可选用氟喹诺酮类替代氨基糖苷类药物。 （5）肥皂液：用橄榄皂（在3 L液体中含橄榄皂液 80ml）与枯草杆菌素（在3L液体中含枯草杆菌素10万U）冲洗开放性骨折。 冲洗量依骨折类型而有所不同（I型用 3L，Ⅱ型用6L，Ⅲ型用9L）结果表明：在手术部位感染率或骨延迟愈合等方面的差异无统计学意义，但是用枯草杆菌素冲洗伤口的病人伤口愈合不良率（9.5%）明显高于肥皂水冲洗者（4%）。 与用抗生素液冲洗相比，肥皂液冲洗有利于去除有机物，且可减少伤口愈合的问题。 3.冲洗方法 高压脉冲清洗：近年来，在临床应用脉冲式冲洗方法较为普遍。争论的焦点是采用多高的脉冲式压力冲洗能更有效地