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《绩效自评报告材料模版》 附件 3 绩效自评报告(模版) (2015 年度) 项目名称 : 项目牵头承担单位 : 项目合作承担单位 : 项目主管部门 : 项目起止时间 : 项目填报日期 : 《绩效自评报告材料模版》 一、项目基本情况(简表) 项 项目负责人 财务负责人 通讯地址及邮 编 项目建设地点 (具体到乡镇、 行政村) 固定电话 移动电话 Email 联系电话 《绩效自评报告材料模版》 ( (一)项目单位基本情况 (单位性质、组建历史及与项目建设内容相关的业务范围与经营状况等) (二)项目基本概况 (1、项目建设主要内容,总体目标与任务,验收考核指标等; 2、项目建设总投资,资金筹集渠道等) (三)评价期项目建设任务及绩效目标 (内容应与项目协议书一致;如有调整应做说明并附相关批准文件) (四)项目任务与绩效目标完成情况 (分年度简述项目各项任务完成情况及绩效) 二、项目财务管理及资金使用情况 (一)项目资金情况 (项目建设资金筹集及到位情况) (二)项目资金管理情况 (单位财务管理制度、办法,项目资金的管理制度及其执行情况,财政资金支出 相关性、合规性的情况) 《绩效自评报告材料模版》 ( (三)项目资金使用情况 (项目资金单独核算情况;按照项目指南资金使用范围分类统计资金使用量;分 别项目建设内容说明资金使用量;资金使用情况分类统计结果填写表 1—表 4, 提交财政资金支出内容的明细账,资金支出的凭证、资料、依据等的完整性) 表 1 项目预算与实际支出对照表 单位:万元 支 支出明细 土地费 种源费 农业生产资料费 设备费 农田基础设施建设费 初加工设施建设费 技术协作费 …… …… 合计 评价期 预算 评价期 总支出 项目总 预算 达成率 (%) 说明 表 2 项目建设资金支出明细表 单位:元 序号 序号 日期 摘要 收款单位 凭证号 金额 1 《绩效自评报告材料模版》 2 …… …… 合计 备注:付款单位与项目承担单位不一致的不可填写 表 3 项目基础设施建设资金使用分类统计表 建 建设项目 土地转让或租赁 加工厂房建设 晾晒场建设 仓储库房建设 质检场地建设 打井及配套设施 电力配套设施 …… …… 合计 建设规模说明 (米、平方米、 亩或眼等) 支出次数 及凭证号 单位造价 (元) 支出金额 (元) 表 4 项目仪器设备采购资金使用分类统计表 仪器 仪器设备名称 及采购数量 支出次数 及凭证号 支出金 额(元) 建设项目 单价(元) 表 5 《绩效自评报告材料模版》 加 加工设备 检测仪器 农业机具 运输机械 …… …… 合计 注:仅统计单价 10000 元及以上者。 三、项目组织实施及完成情况 ( (一)项目组织实施情况 (组织机构、实施方案、工作计划、实施过程等,需说明牵头单位对合作单位的监 督管理情况) (二)项目管理情况 (项目管理制度、办法及其执行与监督情况,双跨或单跨项目的管理办法、合作协 议、拨款情况、资金考核等制度、约定及执行情况) (三)项目执行进度及完成情况 (对照项目建设任务,分别对各项建设工作的执行情况与完成进度详细论述,建设 成果分类统计可列入表 5 与表 6) 《绩效自评报告材料模版》 生产基地建设执行情况一览表 生产区( 生产区(地块) 地名 生产规模合计 序 号 1 2 3 4 … … … … 生产规模 (亩或头) 建设起始 日期 地界 GPS 数据 完成情况 注:附生产区域 GPS 测定图 表 6 机械设备购置情况一览表 序 号 1 2 3 … … 1 设备分类 采购设备名称 型号或规格 购置日期 使用状况 农业机具 加工仓储设备 《绩效自评报告材料模版》 2 2 3 … … 1 检测仪器 2 3 … … 1 运输机械 2 3 … … 合计 注:只统计列入固定资产的仪器、设备与机具 四、项目成效与绩效目标完成情况 (一)重点说明通过项目实施所取得的成效,包括产量、质量、投入、产出、生产 水平、生产效率以及取得的经济效益、生态效益、社会效益与技术成果等 ,应以 科学测算方法或实际调研数据为依据。已经取得或预期可获得的成效列入表 7。 表 7 项目建设取得成效一览表 成效判定指标 成效判定指标 成效评价项目 及评价要求 取得或预估 的量化成效 成效评价依据及相关说明 《绩效自评报告材料模版》 生产能力 生产水平 生产效率 生产质量 投资效率 经济效益 其她效益 生产技术进步 新技术成果应用 取得技术成果 对行业发展的作用 (预期药材产量、加工 或储运量) (单位面积或单只动 物的