农村房屋安全信息采集表（自建房、非自建房）.docx

第一部分：基本信息 地 址 省（市、区） 市（州、盟） 县（市、区、旗） 乡 （镇、街道） 村（社区） 组 路（街巷） 号 产权人 （使用人） 身份证号 建筑层数 □1 层 □2 层 □3 层及以上 建筑面积 m2 建造年代 □1980 年及以前 □1981-1990 年 □1991-2000 年 □2001-2010 年 □2011 年及以后 结构类型 □砖混结构（预制楼板） □砖木结构 □石木结构 □土木结构 □混杂结构 □窑洞 □砖混结构（现浇楼板） □木结构 □钢筋混凝土结构 □钢结构 □其他 建造方式 □自建 □建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他 土地性质 □宅基地 □非宅基地 第二部分：审批手续情况 宅基地手续 □有 □无 规划建设手续 □有 □无 竣工验收手续 □有 □无 房屋登记手续 □有 □无 第三部分：改造情况 是否改造 □否 □是 □改造 1 次 □改造 2 次及以上 改造内容 □增加楼层 □仅增加面积 □改变承重结构 □层内加夹层 □其他 第四部分：用途改变情况 是否用作经营 □是 □否 主要用途： □餐饮饭店 □民宿宾馆 □超市/农资店/小卖部/电商等批发零售 □棋牌室/KTV/浴室/理发等休闲娱乐 □民办幼儿园 □私人诊所 □传习所/手工作坊等文化创意 □生产加工 □仓储/物流/库房 □其他 经营审批手续 □有 □无 第五部分：用能情况 采暖用能 □煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 炊事用能 （含生活热水） □煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 第六部分：安全情况 安全隐患初判 □基本安全 □存在风险 风险部位： □墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 安全鉴定 或评定 □安全 □C 级 □D 级 风险部位： □墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 第七部分：整治计划情况 □已整治 □计划半年内整治 □计划 1 年内整治 □无整治计划 □其他 填报人（签名）： 填报时间： 第一部分：基本信息 地 址 省（市、区） 市（州、盟） 县（市、区、旗） 乡 （镇、街道） 村（社区） 组 路（街巷） 号 房屋或单位名称 产权人或使用人 （机构名称） 身份证号 （机构代码） 建筑层数 □1 层 □2 层 □3 层及以上 建筑面积 m2 建造年代` □1980 年及以前 □1981-1990 年 □1991-2000 年 □2001-2010 年 □2011 年及以后 结构类型 □砖混结构（预制楼板） □砖木结构 □石木结构 □土木结构 □混杂结构 □窑洞 □砖混结构（现浇楼板） □木结构 □钢筋混凝土结构 □钢结构 □其他 建造方式 □建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他 土地性质 □农用地 □建设用地 □未利用地 主要用途 □村委会等行政办公 □学校/幼儿园等教育设施 □卫生所等医疗卫生设施 □文化室/图书馆/阅览室/礼堂等文化设施 □敬老院、养老院等养老设施 □祠堂/寺庙/教堂等宗教场所 □游客中心等旅游服务设施 □餐饮饭店 □住宿宾馆 □超市/农资店/电商等商业设施 □农贸市场 □生产加工用房 □仓储/物流/库房 □其他 第二部分：审批手续情况 用地手续 □有 □无 规划建设手续 □有 □无 竣工验收手续 □有 □无 房屋登记手续 □有 □无 经营审批手续 □有 □无 第三部分：改造情况 是否改造 □否 □是 □改造 1 次 □改造 2 次及以上 改造内容 □增加楼层 □仅增加面积 □改变承重结构 □层内加夹层 □其他 第四部分：用能情况 采暖用能 □煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 炊事用能 （含生活热水） □煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 第五部分：安全情况 安全隐患初判 □基本安全 □存在风险 风险部位： □墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 安全鉴定或评定 □安全 □C 级 □D 级 风险部位： □墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 第六部分：整治计划情况 □已整治 □计划半年内整治 □计划 1 年内整治 □无整治计划 □其他 填报人（签名）： 填报时间：