肝功能异常病历模板.pdfVIP

记录时间：20XX年12月06日 13:40 患者:XXX 男 XX岁 1.主诉:转氨酶升高2月。 2.现病史:患者乙肝携带约5年，定期复查肝功能尚可； 在市三医查转氨酶示：ALT 122U/L，AST 48U/L；经“中药”治疗后， 市三医复查转氨酶示：ALT 218U/L，AST 77U/L；HBV-DNA 2.430E+05IU/ml.无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰；无黄疸、腹泻；无 纳差、乏力；无浮肿、皮疹。为进一步诊治，故来我院以“肝功能异 常”收治。 发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明 显变化。 3.既往史：有“乙肝”病史约5年；否认糖尿病，高血压,结核病史， 无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。 4.入院查体：T：36.4℃_P：62次/分_R：18次/分_BP：113/80mmHg_ 神清合作，眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大， 颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心 率62次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双 下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。 5.门诊资料市三医查转氨酶示：ALT 218U/L，AST 77U