二级中医医院评审细则解读.pptVIP

3.3.1.2有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分） 3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。 查阅相关资料。 无制度和流程，或无安全记录，不得分。 未开展安全培训，扣0.5分 3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查阅相关资料，并实地考查。 分区不合理，扣1分； 无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分； 工作流程不合理，扣0.5分。 * 第一百五十五页，共二百三十五页。 3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 查阅相关资料，并实地考查。 实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分； 警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。 3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 查阅相关资料。 无消毒记录，不得分； 未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。 3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。 查阅相关资料，并实地考查。 无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分； 记录不完善，扣0.5分。 * 第一百五十六页，共二百三十五页。 3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1分） 查阅相关资料。 资质不符合要求，每人扣0.2分；。 3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分） 查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。 未开展室内质控或未参加室间比对或室间质评工作，扣2分； 未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分； 报告格式不规范，每份扣0.2分； 检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。 * 第一百五十七页，共二百三十五页。 3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无管理小组，扣1分； 未制定管理计划和质量控制指标，扣1分； 无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分； 未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。POCT项目应未开展院内比对扣0.5分 * 第一百五十八页，共二百三十五页。 （二）医学影像质量管理（20分） 3.3.2.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分） 3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。 查阅相关资料，并实地考查。 未取得《放射诊疗许可证》，不得分； X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。 * 第一百五十九页，共二百三十五页。 3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 查阅本年度人事档案。 医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分； 科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格，扣0.5分； 其他人员资质不合格，每人扣0.2分。 3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 查阅相关资料，并实地考查。 科室无紧急意外抢救预案，不得分； 缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分； 无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。 * 第一百六十页，共二百三十五页。 3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5分） 3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 查阅相关资料，并访谈1名员工。 无规章制度和技术操作规范，不得分； 员工不知晓本岗位职责，扣1分； 无质量控制记录，扣1分。 * 第一百六十一页，共二百三十五页。 3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 查阅相关资料，并实地考查。 无定期校正和维护记录，扣0.5分； 设备运行完好率＜95%，扣0.5分。 3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展，不得分。 无评价结果与改进