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发达国家社会医疗保障体系及制度改革简介 运营管理中心 2015年5月 第一页，共四十二页。 发达国家社会医疗保险的四类模式 第一种：以政府为主导的国家医保模式，如英国、加拿大、澳大利亚、北欧国家等。医保作为社会福利向全民提供，通过高税收方式筹资。个人看病不全免费，但免费程度比较高。 第二种：以社团为主导的社会保险模式，如德国、日本等。由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，全社会共同分担风险，相对比较灵活。 第三种：以市场主导的商业保险模式，以美国为代表。主体是纯商业保险模式，看病费用高，但是老年人、退伍军人等拥有国家特殊保障政策。 四种社会医疗保险模式 第四种：以政府为主导的储蓄型保险模式，以新加坡为代表。强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保险基金；国家设立中央公积金，以职工个人名义存入公积金局，以备将来退休、医疗和其它之用 第二页，共四十二页。 目录 Content 国家医保模式——英国 第三页，共四十二页。 英国实行全民医疗保险制度，保障体系将全体人口纳入风险集合。 英国政府在医疗保障方面承担了建立医疗制度、提供医疗费用、经办医疗机构、雇佣医务人员、提供医疗服务等一系列职能。 英国医疗市场机制仅发挥了微不足道的作用。无论是民办医院还是商业医疗保险的市场份额都很小。 英国政府实施的国民卫生服务(National Health Service)体系覆盖了医疗保障的方方面面。负责管理医疗卫生的相关事务，医疗服务和药品的支付方和提供方都由政府直接提供经费、控制和经营。 医疗保险基金的主要来源是国家财政拨款(占整个卫生费用的80%左右)。 除处方药和牙医服务之外，医疗服务几乎是免费的，医疗服务体系在全国范围可分为三级，包 括社区医疗、 全科诊所和综合性全科医院及专科医院，其中社区卫生服务是最具特色和代表性的，突出了英国医疗卫生体系注重预防保健和广泛覆盖的特点。 英国模式的主要特征是高福利性和高公平性，保证医疗资源的公平分配。 一、国家医保模式——英国 ——医疗保障制度结构与运行机制 第四页，共四十二页。 1946 年颁布的《国民卫生服务法》规定, 无论劳动者还是非劳动者, 无论个人支付能力大小, 都可以同样得到免费的全方位医疗服务国民卫生服务体系内部, 分为提供方与购买方。提供方包括医院和部分医院联合托管组织和制药公司(私有), 购买方包括卫生行政当局(即医疗保险机构)和部分全科医生, 两者分别掌握总经费的70 %和30 %。 卫生行政当局作为居民健康利益的代表, 制订医疗服务的范围、内容、标准及费用水平等, 并与购买方签订年度购买计划。全科医生则身兼二职:在初级卫生保健服务系统中, 作为服务的提供者, 在转诊系统中又作为购买者, 代表病人向高层次医院购买专科医疗服务。被保险人可以享受近乎免费的医疗服务和药品。 一、国家医保模式——英国 但像所有的国有化产业一样，NHS体制深受垄断之苦，官僚主义、机构庞大、效率低下，缺乏竞争和创新，缺乏人性化，政府财政负担过重。 为解决医疗卫生服务的效率问题。 英国政府自上世纪90年代起进行了一系列改革。颁布《国民卫生服务和照顾法》,改革的重点是医疗卫生的提供方式，引入私人资本、形成竞争机制，改变医疗卫生投入由政府单方面负担的局面。例如，创建全科医生基金持有者（GPFH），代理其注册患者购买某些医疗服务，形成医疗服务支付方和提供方相互制约的局面；建立私人筹资计划和医院星级评审制度等。 ——医疗保障制度结构与运行机制 第五页，共四十二页。 NHS资金来源 80％以上来自政府的直接税收 缴纳的国民保险费13%左右 购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用3% （挂号费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费） 一、国家医保模式——英国 ——英国卫生服务系统NHS的筹资来源 第六页，共四十二页。 一、国家医保模式——英国 ——医保体系 国家 医疗保险体系 参保范围 筹资 管理体制 基金使用 医疗服务体系 英国 全民医疗保健 全体公民 政府税收 实行政府统一管理。卫生部是英国医疗制度的最高权力机构，下设地区和地段卫生局，共三级。 免费门诊医疗、住院医疗和药品，但要自付挂号费。 医疗服务分中央、地区和地段初级三级组织。初级也称家庭或通科医生服务。全国每个通科医生平均注册居民数为2200人。此外，还有私人医院（主要由私人保险支付其医疗费用）。 私人医疗保险 自愿购买者(约占总人口的20%) 目前，已有30多家私人保险公司，提供保险项目多达200余种 主要分为三类：普通型；危急病型和永久或长期型。 第七页，共四十二页。 卫生主管部门 政 府 病人 医生 医院 税收 财政税收 穷人 消费者（全民） 卫生拨款 干预，价格 国有化 工资 投资和维护