合理疾病诊断描述与主要诊断的选择.pptVIP

2020/11/3 4.主要诊断的选择 4.5当两个或两个以上的疾病诊断，其中一个更能清楚地表明疾病性质或部位，应选择这个作为主要诊断。如“高血压3级（极高危），脑动脉硬化，右侧基底节脑梗死”，应选择“右侧基底节脑梗死”作为主要诊断。 2020/11/3 4.主要诊断的选择 4.6“多发”诊断 当多个诊断没有一个更为突出，而多个诊断又可分类到一个“多发”的类目时，选择“多发”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可用选择性附加编码。如“２型糖尿病性视网膜病、２型糖尿病性周围神经病、２型糖尿病性周围血管病”等等，选择“２型糖尿病伴多个并发症（Ｅ11.7）”为主要诊断。 2020/11/3 4.主要诊断的选择 例如:HIV病毒引起的分支杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤,选择:HIV病毒性多发性感染为主要疾病诊断,对 HIV病毒引起的分支杆菌感染,HIV病毒引起的脑病和 HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码,但作为附加编码。 2020/11/3 4.主要诊断的选择 4.7当患者由于某些症状或体征或异常检查结果或怀疑诊断而住院，出院诊断仍未确诊，则症状或体征或异常发现或怀疑诊断可以按肯定诊断编码，并作为主要诊断。如：“血尿查因”，选择“血尿”为主要诊断编码。如：“结缔组织病？”，选择“结缔组织病”作为主要诊断编码。 2020/11/3 4.主要诊断的选择 4.8后遗症的类目是用来指出不复存在的情况。是当前正在治疗疾病的原因，而主要诊断要选择这个正在治疗的疾病，后遗症可作为附加编码。如：“小儿麻痹后遗症，跟腱挛缩”，选择“跟腱挛缩”为主要诊断；“中风后遗症、面神经瘫痪”选择“面神经瘫痪”为主要诊断 2020/11/3 4.主要诊断的选择 4.9当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更具体的描写，则选择后者。如：“脑血管病，椎基底动脉狭窄，高血压”。选择：“椎基底动脉狭窄”作为主要诊断。 2020/11/3 4.主要诊断的选择 4.10在手术与操作之间，一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码；在治疗与检查之间，一般采用治疗为主要诊断。 2020/11/3 4.主要诊断的选择 4.11产科情况主要诊断的选择原则： 妊娠、分娩和产褥主要诊断的选择是主要并发症或伴随疾病，要选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症或伴随疾病。如确无主要并发症或伴随疾病, 可选择“单胎顺产“作主要诊断。 2020/11/3 4.主要诊断的选择 传统书写方式： 妊产次 →妊娠时间 → 胎产次 →胎方位 →分娩方式 → 分娩结局，然后按时间顺序书写有关的并发症和伴随疾病。 2020/11/3 4.主要诊断的选择 选择威胁母婴生命最危险的情况作为主要诊断 例如危及母亲生命的有：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘卒中、DIC、子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等 危及胎儿生命的有：胎儿宫内窘迫、羊水过少等 例:G2P1宫内妊娠39,ROT（枕右横）,重度先兆子痫,脐带绕颈,应选择重度先兆子痫为主要诊断。 2020/11/3 2.合理疾病诊断描述 主要手术及操作名称选择的依据是主要诊断,主要手术及操作要与主要诊断相对应。 例: 主要诊断:左眼原发性闭角型青光眼急性期 次要诊断:左眼老年性白内障 主要手术:超声乳化+人工晶体植入术 次要手术:左眼小梁切除术 应该以下顺序书写: 　　 主要诊断:左眼老年性白内障 　　 次要诊断:左眼急性闭角型青光眼 　　 主要手术:超声乳化+人工晶体植入术 次要手术:左眼小梁切除术 2020/11/3 2.合理疾病诊断描述 例：直肠癌根治术，规范名称应为经腹会阴直肠癌联合切除术；经腹低位直肠癌切除术等 某些手术还应写明疾病的性质。例如:会阴裂伤修补术，近期产科裂伤　75·69（陈旧性裂伤　71·79） 2020/11/3 3．疾病诊断书写存在的主要问题 3.1诊断术语中不应使用简称、俗称如：上感（上呼吸道感染）、再障（再生障碍性贫血），银屑病（牛皮癣），其他如如“功血”、“慢粒”、“乙肝”、“妊高症”、“胎窘”、“急淋”等。 3.2常见错误诊断名称 胆汁返流（实验室报告）、 蒙被综合征（机械性窒息）、湿肺（急性呼吸窘迫综合征）。 2020/11/3 3．疾病诊断书写存在的主要问题 3.3 英文缩写 ＤＩＣ（弥漫性血管内凝血）