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浙江省大规模新冠病毒核酸检测实验室
技术审核申请表
申请填报须知：
（1）本技术审核申请表适用于浙江省核酸检测基地、气膜实验室、移动核酸检测车的验收。
（2）资料1-6（其中1为医疗机构盖章后的申请表）装订成册1，实验室标准操作规程、性能验证材料装订成册2，两本材料快递至杭州市上塘路208号朝晖新城3幢1105室陈倩收，联系电话0571
（3）将上述材料以压缩文件方式同时发送邮件给浙江省临床检验中心，邮箱： zjccl1986@163.com。
（一）临床基因扩增检验实验室基本情况
1．实验室所属法人单位名称：
地址： 邮编：
法人代表： 实验室负责人：
联系人： E-mail：
联系电话： 联系人手机号码：
（二）需提供资料
1．浙江省大规模新冠病毒核酸检测实验室技术审核申请表
2.《医疗机构执业许可证》复印件
3．大规模新冠病毒核酸检测实验室基本信息及平面图（附件1）
4．用文字说明实验室人员组成情况（附件2）
5．仪器设备一览表（附件3）
6．新冠病毒核酸检测检验报告单样张
7. 标准操作规程、性能验证等相关材料
申请单位法定代表人（签名）：
申请单位（盖章）：
年 月 日
附件1：大规模新冠病毒核酸检测实验室基本信息及平面图
实验室名称：
地址：
一、实验室场地基本信息
实验室总面积（平方）:
试剂储存和准备区（平方）:
试剂储存和准备区个数（间）:
样本制备区总面积（平方）:
样本制备区个数（间）:
扩增区总面积（平方）:
扩增区个数（间）:
辅助用房面积（平方）:
其中样本接收室面积（平方）:
其中休息及办公区面积（平方）:
其它：
二、各区核心工作区是否已安装摄像设备，安装位置能清楚记录检测的关键流程、关键部位和操作，实施录制加样、提取、扩增和报告等关键环节全过程。影像资料至少保存一个月。
试剂储存和准备区
已安装（ ） 未安装（ ）
样本制备区
已安装（ ） 未安装（ ）
扩增区
已安装（ ） 未安装（ ）
三、检测能力（均指单管检测）
每日最大批次（单台PCR仪器运行1次为1批）:
每批检测标本数（管）：
预计日最大检测量（管）：
四、主要设备配置
提取仪（品牌+通道+台数）：
扩增仪（品牌+通道+台数）：
单人生物安全柜（台）：
加样移液器款式及数量：
双人生物安全柜（台）：
五、试剂储备（方案）
提取试剂：
扩增试剂：
复核用提取试剂：
复核用扩增试剂：
六、是否已经开展大规模检测演练：
七、因故导致检测量未能实现的应急预案：
八、实验室平面图（附图）
附件2：实验室人员组成情况
（用文字说明一旦启用，人员如何组成？）
附件3： 仪器设备一览表
序号
仪器设备名称
生产厂家/品牌
型号
使用地点
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