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2014中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南 心力衰竭定症状:呼吸困难乏力体征:心脏结构或功能的异常?心室充盈或射血能力受损肺部湿啰音颈静脉压力升高水肿引起心衰的原发病：冠心病↑ 高血压病↑ 风湿性心瓣膜↓ 心力衰竭的分?左心衰、右心衰和全心衰?射血分数降低性心衰（HF-REF）收缩性射血分数保留性心衰（HF-PEF）舒张性?急性和慢性心衰 心衰的分类—依据发生速度、严重程度? 慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）缓解↑↓恶化急性失代偿性? 急性心衰 {新发心衰4 心力衰竭的病理生理RAAS心肌病理性重构心肌死亡交感神经 心室重构离心性肥大向心性肥大 症状与体征症状体征气短颈静脉心脏奔马充盈端坐呼吸律夜间阵发性呼吸困难鸣音肺部湿罗音或哮肝脏肿咳嗽大乏力脉回流征阳性肝颈静 心衰四大重症? 急性肺水 肿? 心源性休克? 晕厥? 心跳骤停　　　心脏停搏：4s—一过性黑朦　　　　　　　　　5-10s晕厥　　　　　　　　　　＞15s抽搐（阿斯）　　 慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防心衰的阶段阶段A（前心衰阶段） 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。定义患病人群举例患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖状和（或）体征。阶段B 患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心（前临床心衰） 但已发展成结构性心脏病。 脏瓣膜病、OMI等。阶段C 患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有（临床心衰阶段 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。阶段D患者有进行性结构性心脏病，虽经积 因心衰须反复住院，（难治性终末期) 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 且不能安全出院者需要特殊干预。9 心力衰竭的病因一、原发性心肌损害?缺血性心肌损害冠心病心肌缺血心肌梗死?心肌炎和心肌病?心肌代谢障碍性疾病糖尿病心肌病 心力衰竭的病因二、心脏负荷过重?压力负荷(后负荷)过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、 右心室收缩期射血阻力增加的疾病。?容量负荷(前负荷)过重心脏瓣膜关闭不全左、右心或动静脉分流性伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢 十大诱发因素●感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热 十大诱发因素? 心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、甲亢心等 十大诱发因素? 高血压 十大诱发因素? 过度体力活动 十大诱发因素? 心律失常：如心房纤颤、心动过速等 十大诱发因素? 妊娠分娩 十大诱发因素? 摄入钠盐过多　 十大诱发因素? 输液过多、过快 十大诱发因素? 电解质紊乱和酸碱平衡失调 十大诱发因素? 治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当 如何诊治？ 心衰的诊断及病情评估病史 物理检查 实验室检查完整的病史和查体是评估结构异常或心衰病因的首要步骤 心功能分级及客观评价NYHA分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起 A期：有心力衰竭的高危过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体 B期：有器质性心脏病，力活动即引起上述症状 但没有心力衰竭的症状III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活 C期：有器质性心脏病且动即引起上述症状 目前或以往有心衰症状IV不能从事任何体力活动。休息亦有症状， D期：需要特殊干预治疗活动时加重 的难治性心力衰竭 心力衰竭患者的临床评估心功能不全的程度判断6分钟步行试验?重度心衰：150 m?中重度心衰：150－450 m?轻度心衰：450 m 心衰患者需要完善的检查? 特殊检查—选择? 常规检查—必做 心衰的程度判断? 脑钠肽前体（NT－proBNP）? BNP是一种有生物活性的蛋白质，半衰期20min，体外稳定时间仅1h，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人脑BNP（rh-BNP）进行治疗时，可导致血液中BNP水平升高。而作为无活性的NT-proBNP，半衰期为60-120min，体外稳定时间长达24h，具有更高灵敏度，且不受rh-BNP影响。? NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰阴性预测值为99％? NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰敏感性85％特异性88％? 心衰治疗后，NT-proBNP＜200pg/ml，预后好 心衰的程度判断脑钠肽前体（NT－proBNP）：　　　年龄与急性心衰的参考值：　　　　小于50岁450ng/L，　　　50-75岁900 ng/L，　　　大于75岁1800ng/L。　　　排除心衰：小于300 ng/L，不依赖年龄。　　NT-pro-BNP 与BNP的检测主要用于心源性和肺源性呼吸困难的鉴别。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 BNP和NT-pro BNP的新运用急性心衰的排除标准：BNP?100 p