护理不良事件安全警示教育课件.pptVIP

护理不良事件护理部 护理不良事件定义（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因 或者患者伤害的事件（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件 护理不良事件的分级?0级：事件在执行前被制止?Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害?Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理?Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理?Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理?Ⅴ级：永久性功能丧失?Ⅵ级：死亡 护理不良事件原因分析 发生严重的不良事件后，要积极采取补救措施，各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器械均英妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 2017年护理不良事件截止10月上报26例 排名前三 跌倒/坠床典型案例分析 跌倒（Falls）是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面。 跌倒∕坠床不良事件发生原因分析 跌倒∕坠床整改及防范措施?做好预防措施（防滑垫）?重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他同样重视?重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）?重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪同 跌倒∕坠床整改及防范措施?重视重点人群（ ＞60岁）?开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为，提高患者依从性?加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率 非计划性拔管分析 非计划性拔管整改及预防措施?加强人员培训?制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理，加强护患沟通，及早预防拔管?及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度，加强病人监测，针对性的方案制定?合理选择固定工具及方法，制定标准?对烦躁患者做好镇静、约束 查对不严分析 找找下面这些坏习惯我有吗？今天医嘱只对新病人的，老病人不对了。Xxx药都是5mg一颗的，没问题。工作责任心不强、偷懒经验性错误 找找下面这些坏习惯我有吗？1床，打针了。李医生让我给5床打针，等会补医嘱。 下面这些好习惯你能做到吗？1床伯伯，请问您叫什么名字？防止遗忘性错误防止患者身份错误一个人上班，也要对清楚。勤整理，对起来方便。（6S)工作责任心和慎独精神防止 混乱中出错 下面这些好习惯你能做到吗？下班前想想都做好了吗？按规范做，一步都不能错！ 细节决定品质，细节决定成败 加强关键问题的管理 护理不良事件管理制度 坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息, 护理部将严格保密。?报告时限及形式护理不良事件遵循由当事人→护士长→护理部的逐级上报制度。严重的不良事件要立即报告有关部门；Ⅲ、Ⅳ级护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良后果等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告护理总值班，通过书面、电话、网络三种形式上报。? 不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。