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冠心病患者高血压治疗指南第1页/共30页第2页/共30页冠心病患者高血压治疗的科学声明2015年3月31日， ACC / AHA / ASH这一指南性文件在降压治疗目标值和药物治疗推荐方面与JNC8指南存在不同。第3页/共30页降压目标值1. 对于高血压合并冠心病的患者，以＜140/90 mmHg为血压目标值进行心血管事件二级预防是合理的。（IIa，B）2. 较低的血压目标值（130/80 mmHg）可能适用于某些冠心病、有心梗病史、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或冠心病等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）患者。（IIb，B）第4页/共30页降压目标值3. 存在心肌缺血证据的舒张压（DBP）升高合并冠心病患者，应缓慢降压 合并糖尿病或60岁以上患者DBP60 mmHg时应当谨慎 脉压差大的老年高血压患者降收缩压（SBP）时可引起DBP降低（60 mmHg），此时医生应对患者的症状和体征进行仔细评估，特别是心肌缺血表现。（IIa，C）第5页/共30页药物治疗 1. 高血压合并慢性稳定性心绞痛患者可使用下列药物进行治疗：（1）有心梗病史的患者可予β受体阻滞剂；（2）有心梗病史、左心室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病患者可予ACEI或ARB；和（3）噻嗪类或噻嗪样利尿剂。（I，A）第6页/共30页药物治疗2. 对于无心梗病史、左心室收缩功能障碍、糖尿病或蛋白尿慢性肾脏病的患者，也可考虑联用β受体阻滞剂、ACEI或ARB、噻嗪类或噻嗪样利尿剂。（IIa，B）。第7页/共30页药物治疗3. 若患者存在β受体阻滞剂禁忌或因副作用较大，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓或维拉帕米）代替，但若患者伴左心室收缩功能障碍时不可用。（IIa，B）第8页/共30页药物治疗4. 若心绞痛或高血压仍控制不佳，应在β受体阻滞剂、ACEI、噻嗪类/噻嗪样利尿剂的基础上加用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。症状性冠心病合并高血压的患者联用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂时应谨慎，因联用可致心动过缓及心衰风险显著升高。（IIa，B）第9页/共30页药物治疗5. 稳定性心绞痛患者血压目标值为140/90 mm Hg（I，A）。但部分冠心病、有卒中或TIA史或冠心病等危症（颈动脉疾病、PAD、腹部主动脉瘤）患者应考虑降低血压目标值（130/80 mmHg）（IIb，B）第10页/共30页药物治疗6. 对于无特殊禁忌症的正在接受抗血小板或抗凝治疗的高血压患者（服用抗血小板及抗凝药物但严重高血压控制不佳者除外），应立即进行降压治疗以降低出血性卒中风险。（IIa，C）第11页/共30页ACS患者血压管理 1. 若ACS患者无β受体阻滞剂使用禁忌，应选择包括短效β1选择性β受体阻滞剂（无内在拟交感活性，如酒石酸美托洛尔或比索洛尔）在内的方案进行初始降压治疗。应在发病24小时内开始口服β受体阻滞剂治疗。（I，A） 严重高血压或持续缺血患者可考虑静脉用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）。（IIa，B） 血流动力学不稳定或失代偿心衰患者应在病情稳定后开始β受体阻滞剂治疗。（I，A）第12页/共30页ACS患者血压管理2. ACS合并高血压患者可考虑使用硝酸盐类药物进行降压或缓解缺血或肺充血症状（I，C）。 疑似右心室梗死和血流动力学不稳定的患者应避免使用硝酸盐类药物。 首选舌下含服或静脉注射硝酸甘油作为初始疗法；若有适应证，可过渡到长效治疗。第13页/共30页ACS患者血压管理3. 若缺血患者（无左心室功能障碍或心衰）存在β受体阻滞剂禁忌或难以耐受其副作用，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂代替。若单用β受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压，可联用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂与ACEI。（IIa，B）第14页/共30页ACS患者血压管理4. 若患者有心梗病史，且存在高血压、左心室功能障碍、心衰或糖尿病，应用ACEI（I，A）或ARB类药物（I，B）。 若低危ACS患者左心室射血分数保留且无糖尿病，ACEI可作为其血压控制的一线药物（IIa，A）。第15页/共30页ACS患者血压管理5. 正在服用β受体阻滞剂与ACEI的心梗后、左心室功能障碍、心衰或糖尿病患者可用醛固酮拮抗剂，但需监测血钾水平。肌酐升高（男性≥2.5 mg/dL ，女性≥2.0 mg/dL）或血钾升高（≥5.0 mEq/L）的患者应避免使用该类药物。（I，A）第16页/共30页ACS患者血压管理6. 对于伴心衰（NYHA III或IV级）的ACS患者、或估算肾小球滤过率30 mL/min的慢性肾脏病患者，袢利尿剂优于噻嗪类/噻嗪样利尿剂。 对使用β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂无效的难治性高血压患者，可加用噻嗪类/噻嗪样利尿剂进行血压控制。（I，B）第17页/共30页ACS患者血压管理7. 血流动力学稳定的AC