讲课课件神经外科患者的观察及护理.pptVIP

第一页，共四十页，2022年，8月28日 一、护理特点 难度大要求高 专业性强 护理强度大、基础护理量大 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险 第二页，共四十页，2022年，8月28日 二、病情观察 意识状态 瞳孔 生命体征 肢体活动情况 头痛、呕吐和视力障碍 第三页，共四十页，2022年，8月28日 意识状态 清醒 嗜睡 朦胧 （昏睡） 浅昏迷 昏迷 第四页，共四十页，2022年，8月28日 GCS(Glasgow? Coma Scale 患 者 反 应 项 目 评 分 睁眼反应 E, Eye opening 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 4 3 2 1 运动反应 M, Motor response 遵命动作 痛刺激定位 肢体回缩 肢体屈曲反应 肢体伸直反应 无反应 6 5 4 3 2 1 语言反应 V, Verbal response 回答正确 回答错误 含糊不清 唯有声叹 无反应 5 4 3 2 1 第五页，共四十页，2022年，8月28日 儿童(4岁)GCS评分 运动 同上。 语言 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动 4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3 - 对安慰异常反应，呻吟 2 - 无法安慰 1 - 无语言反应 睁眼 同上。 第六页，共四十页，2022年，8月28日 瞳孔 正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。 观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。 第七页，共四十页，2022年，8月28日 异常情况 脑疝（小脑幕切迹疝） 早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。 中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。 第八页，共四十页，2022年，8月28日 中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。 双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等 第九页，共四十页，2022年，8月28日 在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。 动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失 视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。 眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病 第十页，共四十页，2022年，8月28日 生命体征 最重要的观察指标 第十一页，共四十页，2022年，8月28日 呼吸（呼吸方式、节律、频率） 保持呼吸道通畅 中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期） 外周性呼吸衰竭 第十二页，共四十页，2022年，8月28日 中枢性呼吸衰竭 潮式呼吸 中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快40~70次每分。均匀、持久 中脑及脑桥上部 长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停 共济失调呼吸 第十三页，共四十页，2022年，8月28日 外周性呼吸衰竭 肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症 第十四页，共四十页，2022年，8月28日 血压 （1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高 （2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血 （3）脑室出血、颅内压与血压 （4）脑疝与血压 （5）高血压脑出血病人血压的调节 第十五页，共四十页，2022年，8月28日 血压 血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节 BP〉＝200／110mmHg降压治疗，使血压维持略高于发病前水平 BP180~200∕100~110mmhg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注 BP180∕105mmhg时，可暂时不使用降压药 sbp﹤90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补充血容量，维持足够的灌注 血压可以间接反映颅内压的情况 第十六页，共四十页，2022年，8月28日 中心静脉 血压 意义 处理原则 ５厘米水柱 低 血容量不足 扩容 ５厘米水柱 正常 血容量不足，心脏代偿功能好 扩容 １２厘米水柱 偏低 心功不全 强心 １２厘米水柱 正常 血容量过多或血容量正常，血管收缩强烈 适当选用血管扩张剂 １２厘米水柱 高 水钠潴留（尿毒症，醛固酮增多症）或血管收缩强烈（如嗜铬胞细瘤） 控制输血、输液 （6）血压过低 术中失血 脱水 休克 （7）BP与CVP 第十七页，共四十页，2022年，8