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护 理 查 房 记 录 日期：2010-08-22 地点：呼吸内科护士办公室 中心发言：XX同学 参加人员：XX护士长 本科室带教老师（XXX、） 实习护生（XXXXXX） 教学查房内容：慢性阻塞性肺疾病的护理 XXX：7床患者XX80岁，男，因反复咳嗽、咯痰、气促10余年，再发2天于7月21号收入院，体查T36.8℃，P96次/分，R26次/分，BP138/84mmHg，慢性病容，胸廓桶形，呼吸促，肋间隙增宽，语颤对称性减弱，两肺叩诊过清音，呼气相延长，可闻及弥漫呼气相哮鸣音及少许湿罗音。心率96次/分，心律整，心音远，未闻病理性杂音。腹平软无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩压痛。双下肢无水肿。入院后查指尖血氧饱和度98%。诊断为：1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2）慢性肺源性心脏病失代偿期、3）高血压病3级极高危组、4）冠心病心功能Ⅲ级、5）脑动脉供血不足、6）陈旧性肺结核。入院后予抗感染治疗，平喘治疗，稀化痰液，控制血压，对症治疗。现患者间有咳嗽，咳少许白色粘痰，活动后气促，呼吸平顺，双肺闻及散在哮鸣音。 根据该患者提出的护理诊断： XXX同学：气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多有关。 XXX同学：清理呼吸道无效 与分泌物增多而且粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。 XXX同学：活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。 XXX同学：低效性呼吸形态 与肺功能损伤有关。 XXX老师：睡眠形态紊乱 有窒息的危险 营养失调 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关。 体液不足 潜在并发症 呼吸衰竭 根据以上提出的护理诊断提出护理措施： XXX同学：气体交换受损的护理 休息与活动：病人采取舒适的体位。视病情安排适当的活动量，活动以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持适当的温湿度。 病情的观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质酸碱平衡情况。 氧疗护理：遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1~2L/min，应避免吸入氧浓度过高而导致二氧化碳潴留。 用药护理：遵医嘱用药，注意观察疗效及不良反应。 呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能。①缩唇呼吸：病人闭嘴经嘴吸气，然后通过缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1 ：2或1 ：3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15~20cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。②腹式呼吸：病人可取立位、平卧位或半坐卧位，两手分别放于前胸和上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部突出，手感到腹部向上抬起。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬推动腹部气体排除，手感到腹部下降。 XXX同学：清理呼吸道无效的护理 病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状、3咳痰是否顺畅。 用药护理：遵医嘱用药，注意观察疗效及不良反应。 保持呼吸道通畅：指导多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的。遵医嘱进行雾化吸入。指导病人有效咳嗽，咳嗽时病人取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝前臂垫枕，如有可能应双足着地，从而有利于胸腔的扩展，增加咳痰的有效性。嘱病人注意口腔护理，并视病情进行胸部叩击和体位引流有利于分泌物的排除。 XXX同学：活动无耐力的护理 有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。 给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。 协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。 给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。 必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。 XXX同学：低效性呼吸形态的护理 保持环境相对安静,注意通风保暖,保持患者相对安静,卧床休息,采取半卧位。 给与氧气吸入,及时清除呼吸道的分泌物,按医嘱每日给与超声雾化治疗两次。 注意观察患者的呼吸,心率,面色及神志变化。 XXX老师： 正确氧疗，持续低流量吸氧，保持气道通畅。 遵医嘱氧气雾化吸入，指导有效咳嗽咳痰方法，协助翻身叩背，以利于痰液及时咳出，保持呼吸道通畅。 嘱病人卧床休息，避免过度活动加重气促。 呼吸困难时，指导自我放松，深呼吸，关心体贴病人，给予精神鼓励，以积极配合治疗。 指导进食高蛋白、高热量、高纤维、易消化吸收的食物，以补充机体需要量，并保持大便通畅，防止便秘。 嘱戒烟酒，出院后坚持呼吸功能锻