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房屋征收评估机构选定表
为保证房屋征收工作的顺利完成，做到客观、公正的开展房屋评估、 鉴定工作，保护被征收人的合法权益。根据 项目房屋
征收情况，按照《西安市国有土地上房屋征收评估办法》的相关规定，请 被征收人选择 家评估机构承担该项目的房屋征收评估业务，大多数 被征收人选取的评估机构视为共同协商选定。
项目名称
被征收人姓名
被征收房屋房号
街 巷 号 室
被征收人手机号
评估机构
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被征收人签名：
年 月 日
备注：请投票人在所选择的评估机构后打“ J”，多选或者不选视为无效
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