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二级综合医院评审细则第1页/共35页 5/3/2023一医院评审发展历程二.二级综合医院评审细则（2012版）框架与特点三护理质量管理与持续改进四患者安全第2页/共35页 5/3/2023一、医院评审发展历程：第一周期：1989年-1998年构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；卫生部暂停医院评审工作。第3页/共35页 5/3/2023全面质量管理、CQI 、PDCA管理探索科学的标准和指标体系借鉴日本、台湾地区评审标准北京地区医院连续9年试点各省市卫生厅局的评价实践卫生部连续5年医院管理年活动国际患者安全目标启动美国单病种过程质量管理指标体系第4页/共35页 5/31月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用.2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准2011年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号第5页/共35页 5/3/2023特 点指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理工具第6页/共35页 5/3/2023PDCA循环P——计划，确定方针和目标，活动计划D——执行，实地去做，实现计划内容C——检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题A——行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环第7页/共35页 5/3/2023二.二级综合医院评审细则（2012版）框架与特点第8页/共35页 5/3/202312第三章 患者安全34第一章 医院功能任务第二章 医院服务第四章 医疗质量安全管理与持续改进5第五章 护理管理与质量持续改进6第六章 医院管理7第七章 日常统计学评价第9页/共35页 5/3/2023共7章69节357条583款核心条款33条用于对二级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类基本条款 适用于所有的二级医院核心条款 必须做好的条款可选项目 需要审批，不能自行决定第10页/共35页 5/3/2023第一章至第六章各章节的条款分布 章节 条 款核心第一章 医院功能任务（坚持医院公益性）627293第二章 医院服务 837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章 护理管理与质量持续改进531531第六章 医院管理11 601057 合 计6332158333第11页/共35页 5/3/2023评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。第12页/共35页 5/3/2023评审结果表达的方式起点第13页/共35页 5/3/2023判 定 原 则判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 C合格档 B良好档A优秀档第14页/共35页 5/3/2023落实、考核基本要求持续改进 意义第15页/共35页 5/3/2023例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。第16页/共35页 5/3/2023标准条款性质（对应PDCA）评审方式表达结果D 不合格C 合格B 良好A 优秀仅有制度或规章或流程P或全无有制度且能有效执行PD有监管有检查结果PDC有改进措施落实PDCA第17页/共35页 5/3/2023第一章至第六章评审结果评审结果项目类别 C级 B 级 A级甲等≥90% ≥60% ≥20% 乙等≥80%≥50%≥10%第18页/共35页 5/3/2023评审方式表达结果 核 心 条 款 33医院等级 C级 B级 A级甲等医院≥100% ≥70%≥20%乙等医院≥100%≥60%≥10%第19页/共35页 5/3/2023三护理质量管理与持续改进第20页/共35页 5/3/202312345确立护理管理组织体系护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测 第21页/共35页 5/3/2023 3条13款4条