围术期控制性降压.pptxVIP

控制性降压;一 控制性降压的理论根底 一、理论根底 1、理论依据： 〔π×平均动脉压×血管内径4〕 组织血液灌流量 = 〔8×血液粘度×血管长度〕 4、控制性降压：动脉压↓，血管阻力↓，组织血液灌注不变 休克：心排出量↓，周围血管阻力↑，组织血液灌注缺乏;二 控制性降压对重要脏器的影响 一、脑： 1、对脑血管和CBF的影响 〔1〕脑血管自身调节功能： 平均动脉压〔MAP〕 = 50~150 mmHg，CBF无明显变化 〔2〕MAP 50 mmHg→自身调节功能消失→CBF随BP↓而↓ 〔3〕高血压患者的自动调节机制受损 〔4〕脑灌注压〔CPP〕=MAP-颅内压〔ICP〕 脑血流量= 脑灌注压 / 脑血管阻力 ;第五页，共二十三页。;二、心： 1、控制性降压→CO↓→冠脉灌注↓ 2、冠状动脉自身调节能力： 〔1〕冠状血管阻力可根据代谢需要改变 〔2〕周围血管扩张→心脏前后负荷↓→心肌耗氧↓ 〔3〕MAP 50mmHg，保证有效肺通气 3、冠心病病人使用控制性降压应极为慎重〔动脉压↓→反射性心动过速→冠脉血流↓〕 4、ECG：P波低电压、ST段升高/降低、T波低平/双向/倒置; 三、肾： 1、肾血流自身调节功能：收缩压80~180 mmHg→肾血流量维持恒定 2、MAP在75mmHg以上时→维持肾小球滤过率 MAP↓至75mmHg→GFR↓→无尿，但血流灌注量仍能满足肾代谢 四、肝： 1、肝血流自身调节能力有限，收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤 2、肝功根本正常如降压得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝 细胞损害 五、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压→血管收缩→低灌流状态 六、眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力 血压↓→眼内压↓→视力模糊even失明 ;三 适应证与禁忌证 一、适应证 1、预计出血较多、止血困难的手术,如巨大脑膜瘤、盆腔手术 2、血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形 3、显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术 4、大量输血有困难或有输血禁忌证者；因宗教信仰而拒绝输血者 5、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者 ;二、禁忌证 麻醉科医师对控制性降压技术缺乏认识和经验缺乏→绝对禁忌证，以下情况应禁用或慎用： 〔1〕重要脏器实质性病变：脑血管疾病、心功能不全、肝肾功 能不全 〔2〕血管病变者：严重高血压，动脉硬化，外周血管疾病，器官灌注不良 〔3〕低血容量或严重贫血 〔4〕颅内压增高患者，在手术开颅前禁忌降压 〔5〕对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后酌情使用; 四 控制性降压的实施 控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药〔硝普钠、硝酸甘油〕作为首选，同时辅以吸人麻醉药和〔或〕 ?受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优点；不同情况不同的控制降压方法;(一〕常用的控制性降压药与方法 1、吸入麻醉药 各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉〔通过扩张外周血管和抑制心肌收缩力〕时均可引起不同程度的血压下降。 扩张血管能力悠闲，多用于辅助降压 。 高浓度吸入麻醉药→心排出量↓→器官灌注缺乏 2、静脉麻醉药降压 丙泊酚复合瑞芬太尼;3、血管扩张药降压：最常用 〔1〕硝普钠：首选 机理：主要作用于小动脉，直接作用于血管平滑肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影响心肌收缩力。 作用：迅速短暂，易于调节 方法：100~200ug/ml溶液 0.5~8.0μg/kg/min 注意：血压反跳、氰化物中毒 配置后的硝普钠溶液及输液管路需避光 3小时未用完应弃去重新配置;〔2〕硝酸甘油： ①机理：松弛容量血管平滑肌→扩张V ②作用：降低SBP，对DBP影响较小 ③方法：0.01%溶液、10μg/min开始 ④优点：扩张冠脉、改善心肌供血 无反跳现象 ⑤注意：剂量过大→颅内压↑ 减少肾血流量;(3)肾上腺素能受体拮抗药: 1、酚妥拉明 α肾上腺素能受体拮抗药、较强的直接血管舒张作用 主要用于：控制围术期高血压，特别适用于嗜铬细胞瘤手术探查及别离肿瘤时控制血压