(15)--第六篇病历书写诊断学.pptVIP

说明：（一）首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成，并由责任医师审签。书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。（二）“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。（三）诊断：根据患者的病例特点做出的初步诊断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。（四）诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。 病历书写  诊断疾病的步骤 临床思维方法 一.理解并掌握病历书写的基本要求。（六条） 二.掌握诊断疾病的步骤。（四步） 三.理解临床思维方法培养的重要性。 四.掌握诊断的内容（七项）及书写要求。 病 历 书 写 1.名词：病历、病案 2. 病历书写的基本要求哪些？（六条） 3.简述诊断疾病的步骤。（四步） What’s the case ？ 病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综总和，包括门诊病历和住院病历。 病案？ 病历资料开始建立 整理归档 起 源 人类保存最早的医疗记录公元前2900年，埃及，外科手术病历 我国保存最早的现代病历是1914年，协和医院 意义 与 作用 诊断、抉择治疗、制定预防措施的依据 医院管理、医疗质量和业务水平的反应 临床教学、科研和信息管理的基本资料 医疗服务质量评价、医疗保险赔付的依据 法律依据作用 医疗争议时的原始证据 意外伤害事件中受伤程度及恢复情况 决定公民民事权利的证据，出生、死亡 判断行为能力的重要证据，如精神病、遗传病等 司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等 1.书写完整而规范的病历是： 培养临床思维能力的基本方法， 提高临床医师业务水平的重要途径。 2.病历好与不好： “规范”、“内涵质量” 写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 ————张孝骞 基本规则和要求 内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表述准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利 客观、真实、准确、及时、完整、规范 内容真实，书写及时 内容应客观、真实、准确、完整 按各种文件完成时间要求及时记录 住院病历、入院记录 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录等应注明时、分（24h制） 如2010-09-12，15:32 格式规范，项目完整 按规定的内容和格式，不得擅自更改项目或颠倒顺序 每张纸的页眉、页码 法定度量衡单位 mmHg，Kpa，Kg 表述准确，用词恰当 规范的汉字，词句中数字一律用阿拉伯数字 使用中文与医学术语，精炼。 通用的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病与药物名称等可用英文，患者述及的疾病及手术加用引号。 疾病诊断、手术及各种诊疗操作名称应符合《国际疾病分类》 字迹工整，签名清晰 使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以用蓝或黑色圆珠笔。取消医嘱用红笔。 各种记录书写结束后在右下角签全名，字迹应清楚易认。 某些“知情同意书”应有病人或是法定代理人的签名。 审阅严格，修改规范 病历内容应按规定由相关人员书写及签名。 实习医生、试用期人员书写病历应由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改与签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员病历的责任。 修改应保持原记录清晰可认，并注明修改时间、签名。 书写过程中出现错字、错句，在错字、错句上划双线，正确地写在其下方，不得刮、涂、粘等， 法律意识，尊重权利 体现患者的知情权与选择权 住院病历内容 住院病案首页 入院记录（再次入院记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录） 病程记录 同意书（手术、麻醉、输血、特殊检查及治疗） 病危（重）通知书 医嘱单 辅助检查报告单 X线片、病理切片？ 体温单 医学影像检查资料 病历资料等 住院病历 最完整的病历模式，要求在入院24h内完成。 内容一般项目 主诉：按发生的先后顺序列出，及每个症状的持续时间，一般1-2句，20字左右。 特殊情况 住院病历－现病史 起病情况 主要症状的特