中医诊所备案所需材料.docxVIP

构想新奇，质量一流，合适各个领域，感谢采用 中医诊所存案所需资料 一、申报资料(一式3份) 1）中医诊所存案信息表(带背书）。 2）医疗机构名称审定申请表（工商核名单）。 3）医疗机构法定代表人简洁资料。（法定代表人署名 表、法定代表人任职证明、任职简历表、身份证）（法人机 构需要【事业单位法证人书、公司法证人书和工商登记执照、 社会和行业组织登记登记证书等】，个人举办不需要）。 4）医疗机构主要负责人简洁资料（医务人员聘任意愿书、主要负责人署名表、简历表、从事卫生经历、有关证件复印件）。 5）拟选医疗机构用房产权证明及房子使意图愿证明（一楼起临街独立商业用房）。 6）建筑设计平面图。（按实质比率尺作图并表记清楚，指示清晰）。(1:100全标尺注明上下水门窗排风及污水办理)。 7）卫生技术人员目录及全部卫生技术人员有关证件复印件。 8）拜托办理人员署名（诊所存案非主要负责人办理，而是拜托别人办理的，需供给拜托书，应包含拜托人和被拜托人的姓名、身份证号码，拜托人需亲笔署名）。 二、附件： 中医诊所存案信息表 1 构想新奇，质量一流，合适各个领域，感谢采用 诊所名称 诊所地点 法人名称  编号： （个人举办不填写此项） 法人资质证明编号 （个人举办不填写此项） 法定代表人 （个人举办不填写此项） 主要负责人 其余医师 （可另附页）  姓名 身份证号码 姓名 身份证号码 医师资格证编码医师执业证编码 执业类型 姓名执业类型  联系电话 联系电话 执业范围 执业范围执业证书编码 姓名  专业  执业证书编码 药学人员 （选填，可另附页） 护理人员 （选填，可另附页）  姓名  （或其余资质证书编码） 专业执业证书编码 医技人员 （选填，可另附页） 诊所房子平面 布局图  姓名  专业  执业证书编码 （或其余资质证书编码） 2 构想新奇，质量一流，合适各个领域，感谢采用 （可另附页） 诊所设施清单 （可另附页） 全部制形式 经营性质 诊断范围 中医诊断技术和方法 （中医微创类技术、 中药注射剂、穴位注 射等存在不行控的医 疗安全隐患微风险的 技术除外） 存案人署名 （盖印） 拜托办理人署名 县级人民政府中医药主管部门建议  国有□集体□股份□私有□其余□ 营利性□非营利性□ 诊断科目 中医（专长）医师执业范围 本机构（人）许诺所填报的信息和所附资料真切、有效。 存案人（盖印）署名： 年代日 署名： 年代日 存案机关盖印：审查人署名： 年代日 注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）保存，一份由存案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上司人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员依据实质在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，波及法人机构事项不需要填写。 医疗机构法定代表人署名表 3 构想新奇，质量一流，合适各个领域，感谢采用 姓 名 职务 人事关系 电话 所在单位 工作单位 电话 地 址 家庭地址 电话 人事 签 关系 所在 字 单位（章） 年代日年代日 身份证复印件： 本医疗机构印章：法定代表人印章： 年代日 4 构想新奇，质量一流，合适各个领域，感谢采用 医疗机构主要负责人署名表 姓 名 职务 人事关系 电话 所在单位 工作单位 电话 地 址 家庭地址 电话 人事 签 关系 所在 字 单位（章） 年代日年代日 身份证复印件： 本医疗机构印章：法定代表人印章： 年代日 5 构想新奇，质量一流，合适各个领域，感谢采用 医疗机构法定代表人任职证明 卫生局： 兹证明同志拥有完整民事行为能力，切合 《医疗机构管理条例实行细则》规定的条件，经正式委任（选举、 选聘）拟在担当职务， 是该医疗机构的法定代表人，依据规定代表医疗机构履行职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会集体干部、离退休干部兼职。 兼任其余职务状况： 特此证明 人事主管部门上司主管部门 或公安派出所（章）或卫生行政部门（章） 年代日 注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立担当民事责任，个人的为非正在服刑人员、拥有完整民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构任职、因病离职或许停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违纪被撤消执业证书的医务人员，非被撤消《医疗机构执业允许证》的医疗机构法定代表人或许主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。 附表9： 6 构想新奇，质量一流，合适各个领域，感谢采用 任职简历表 （个人简历） 姓现名性别 名 曾用名邮编  出生年代 联系电话  相 片 现有文化程度民族职称 籍祖籍 贯出生地点 身份证号 主 要 特 长 填表人署名、盖印：年代日 审 查 机 关 盖印 年代日 7 构想新奇，质